Има ли риск от неврологични увреждания след анестезия?

Отговорът на този въпрос е и да, и не. Да, ако е определен вид анестезия. И не, защото има много видове анестезия, които действат по различен начин.

Анестезия [1] (на латински: anaesthesia) е дума от гръцки произход и означава безчувственост (към допир, натиск, температура, в това число и болка). Днес с този термин се означава съвкупност от действия за обезболяване в медицинската практика за извършване на болезнени оперативни, лечебни и диагностични процедури. Можете да получите още информация в статията [2] как протича анестезията, какъв режим се прилага преди упойката, кога започва обезболяването, какви са страничните ефекти от поставянето на упойка - консултация с д-р Георги Симеонов, Началник Отделение „Анестезиология и интензивно лечение“ в МБАЛ “Вита.

Упойките могат да се разделят на общи, регионални и локални (местни). Може да се използват и различни комбинации между тях. Друга част от общото обезболяване е седацията, при която пациентът не е под обща анестезия, но е леко приспан и успокоен.

Общата анестезиология се разделя на различни подвидове.

Обща инхалационна анестезия. Анестезията се постига чрез подаване на газова смес, съдържаща кислород и анестетик. Инхалационните анестетици са газове – двуазотен окис (райски газ) и течни летливи органични халогенизирани въглеводороди, които се изпаряват и се подават към газовата смес. Такива са: диетилов етер (не се използва), халотан, изофлоран, севофлоран.
В зависимост от начина на подаване на анестетиците се дели на:

• маскова – газовата смес се подава посредством лицева маска;
• интубационна – в дихателните пътища на пациента се поставя тръба за подаване на газовата смес и за свързване на пациента към анестезиологичния апарат;
• ендотрахеална – тръбата е поставена в трахеята;
• ендобронхеална – извършва се чрез различни тръби, с помощта на които газовата смес се подава в главните бронхи (най-често тръба на Карленс). Този тип анестезия се използва в случаите, когато се отваря гръден кош или операции с пневмоторакс 

Обща венозна анестезия

Класификацията на венозната анестезия се извършва в зависимост от групата на медикамента, който се използва. Бива следните видове: барбитурова, бензодиазепинова, опиоидна, оксибутирова, епонтолова, стероидна, кетаминова, етомидатова.

Обща балансирана анестезия

При балансираната анестезия се използват различни съчетания от венозни анестетици, газови смеси, съдържащи кислород, двуазотен окис (райски газ), халогенизиран въглеводород (халотан, изофлуран или севофлоран) и мускулни релаксанти. Тези комбинации позволяват да се избегнат страничните ефекти на всеки един медикамент, чрез използване на няколко медикамента в по-малки дози. Така действията им се потенцират взаимно за постигане на добро ниво на анестезия, както и за бързо събуждане, тъй като относително малките дози на тези медикаменти бързо се елиминират.

Вида, дозата и съчетанието на анестетиците при балансираната анестезия се определят от анестезиолога, съобразно вида на операцията, продължителността и възрастта на пациента и придружаващите го заболявания.

Регионална анестезия:

• Контактна анестезия с препарати с ниска температура на изпарение, които охлаждат кожата и действат обезболяващо.
• Инфилтративна анестезия, при нея се инжектира локалната анестезия
• Нервни блокове. Локалният анестетик се инжектира около точно определен нерв.
• Спинална анестезия. Използва се често в гинекологията, урологията, съдовата хирургия на долните крайници и при операции в долната половина на корема. Анестетикът се инжектира в спиналното пространство.
• Епидурална (Сегментна анестезия). Анестетикът се въвежда извън твърдата мозъчна обвивка (dura mater) в т. нар. епидурално пространство. При тази анестезия се блокират един или повече сегмента на гръбначния мозък. Може да се инжектира еднократно или да се постави катетър, за да се контролира по-прецизно времетраенето.

В тази статия на lekar.bg [3] можете да намерите повече информация за видовете упойки -  необходимост при различни терапии и оперативно лечение. Пълна упойка – случаите, когато е задължителна. Рискове и възможни усложнения по възрастови групи. Упойка при лечение на деца, при раждане, при зъболечение. Техники и медикаменти за анестезия. Последици.

Сега да видим кога се появяват неврологичните усложнения, защо и как бихме могли да обърнем процеса с приемането само на един витамин.

Витамин B12 има важна роля в процесите на метилиране. Той влияе на ДНК на клетките и производството на червени кръвни клетки. Във формата на Хидроксокобаламин идентифицира много точно токсините и съдейства за бързото им изхвърляне през урината.

Диазотен оксид, познат още като „райски газ“ N2O се използва в общата анестезия самостоятелно или в комбинация с други анестетици. При вдишване предизвиква чувство за еуфория. Използва се в хирургията и денталната медицина за упояване и обезболяване.  [4] 

От гледна точка на анестезиолозите райския газ се използва за упойка средно около час.  Проблемът е, че понякога се случва времетраенето за това вдишване на азотен оксид да продължи няколко часа и тогава се увеличава риска от развитие на дефицит на витамин B12. Преди операции се правят изследвания на кръвта, но те рядко включват нивата на B12, хомоцистеин, генни мутации като MTHFR, SAMe и пр . Разбира се няма как всеки от пациентите да се разпитва за начина на хранене, а както уточнихме съществуват десетки причини за дефицит на витамин B12 при невегани.

Проблемът с използването на диазотния оксид се дължи на необратимото окисляване на кобалтния йон на витамин Б12. И ако ви се струва, че едва в последните години се шуми около този витамин, то още през 1986 са документирани случаи [5] на 2 дами, които развиват неврологични увреждания, в рамките на 8 седмици след анестезия с райски газ. По-късно е установено, че са имали скрит дефицит на витамин B12. В първия случай пациентката е имала болест на Крон. В другия случай жената е била здрава, 27-годишна [6] и след упояване в зъболекарски кабинет развива увреждания. Впоследствие се разбира, че злокачествената анемия и именно дефицита на витамин Б12 са в основата на оплакванията. След приемане на червения витамин последствията са обратими и се стига до възстановяване.

Разбира се дефицитът след упояване с райски газ не се проявява само при дамите. Показателен е и случаят [7] на 50-годишен мъж развил анорексия, депресивни настроения и усещания за парене в долните крайници. След проблемите със загубата на равновесие решил да потърси специализирана помощ за неврологичните си симптоми. Подложен е на пълни кръвни изследвания и ЯМР. Въпреки че не е диабетик, нито веган, няма проблеми с храносмилателната система или предишни неврологични симтоми, той се оказва с дефицит на витамин Б12. Оказва се, че 2 седмици преди проявата на депресията е бил опериран и упоен с райски газ. След приемане на 1000 µg дневно в продължение на 1 седмица, а след това 1 път седмично за 4 седмици са проведени нови изследвания. Неврологичните прояви започват да се подобряват след 4 седмици лечение. Терапията продължава след провеждане на ежемесечни контролни прегледи. А ето поредното проучване [8], което систематизира информацията, че витамин B12 играе важна роля в процесите на метилиране и използването на анестезия под формата на дизотен оксид предизвиква необратимо окисление на кобалтовия йон. Ето защо пациенти, които не  подозират за недоказания си дефицит на витамин B12 са застрашени от получаване на неврологични увреждания.

[9] Разкрива причините за влошаването и смъртта на дете. Случаят е от 1987 г. Бебето изглеждало напълно нормално и здраво до 3-месечна възраст, когато е забелязано уплътнение в левия крак. Преди да бъде упоено с 0,75% халотан и 60% азотен оксид (райски газ) за 45 минути, детето е оценено според Американското дружество по анестезиология като клас I от 5 възможни, като това е индекс за добро здраве. Не е съобщено, че бащата и един от чичовците на детето са с високи серумни нива на хомоцистеин. При нормални стойности между 5.4 и 13.9, те са имали стойности над 20 μmol /l. Взетата под въздействието на анестезия биопсия разкрива инфантилен фибросарком [10]. На четвъртия ден след биопсията се назначава операция за отстраняване на уплътнената фиброзна тъкан. Детето е анестезирано за 270 минути с 0,75% халотан и 60% азотен оксид. След преминаване през интензивно отделение на седмия ден след операцията е изписано в добро здраве.

17 дни по-късно (25 дни след операцията) бебето е прието с гърчове и периоди на апнея, силно хипотонично и без рефлекси. Компютърна томография на мозъка показва атрофия на мозъка. Урината е положителна на хомоцистеин (1,30 μmol на милиграм креатинин, при нормална стойност 0). Нивото на хомоцистеина в плазмата също е повишено. Нивото на витамин B12 е отчетено като нормално с 297 pmol/л.

46 дни след операцията бебето починало на възраст от 130 дни след спиране на дишането. Аутопсията показва асиметрична  церебрална атрофия и тежка демиелинизация на мозъка. В крайна сметка се оказва, че генетична мутация MTHFR, която е отчетена при роднините по бащина линия е причина за смъртта поради увреждане процесите на метилиране. Всяка година милиони хора биват подлагани на анестезия. При близо половината се употребява азотен оксид. Различни генетични мутации пречат на усвояването на витамин B9, известен като фолиева киселина, води  и до свързания с него витамин B12, известен като кобаламин. Нелекувани своевременно дефицитите на тези витамини водят до тежки неврологични увреждания.

Безспорно темата за вредата на райския газ  [11] продължава да бъде изследвана десетилетия наред.

Когато сте в съзнание при постъпване в лечебно заведение подписвате вие лично много документи за информирано съгласие. Същото важи и преди планирана операция. Когато не сте в съзнание това се прави от ваш близък.

А ето и листовка с информация за потребителя на български език за Диазотен оксид Messer 100% v/v втечнен медицински газ от Изпълнителна агенция по лекарствата. [12]  Там е упоменато, че анестезия с райски газ не бива да се употребява при пациенти с диагностициран, но нелекуван дефицит на витамин B12. Райският газ за медицинска употреба може да влоши ефектите на този дефицит (например въздействие на кръвотворенето, което води до увреждане на снопа от нерви в гръбначния стълб). В случай на дефицит трябва да бъде дадена добавка с витамин B12 преди прилагане на Диазотен оксид Messer.

Възможни нежелани реакции:

Както всички лекарства, това лекарство може да предизвика нежелани реакции, въпреки че не всеки ги получава.

Чести (могат да засегнат до 1 на 10 души)

• гадене, повръщане
• световъртеж, чувство за опиянение

Нечести (могат да засегнат до 1 на 100 души)

• еуфория, безпокойство
• замайване (ветрилиго), главоболие
• чувство за напрежение в ухото. Това е защото райският газ повишава налягането в средното ухо
• забавен пулс
• подуване на корема и повишен обем на газове в червата. Това е защото райският газ бавно повишава обема на газовете в червата.

Редки (могат да засегнат до 1 на 1000 души)

• тревожност, халюцинации

Много редки (могат да засегнат до 1 на 10 000 души)

• злокачествена хипертермия (състояние, придружавано от много висока температура, повишена сърдечна честота и честота на дишане)

С неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка)

• ефекти върху костния мозък, които водят до понижено количество бели кръвни клетки в кръвта (левкопения), поява на определени червени кръвни клетки в костния мозък (мегалобластна анемия), ефекти върху функциите на нервната система (невропатия, миелопатия)

Всички неизвестни нежелани реакции се базират на влиянието на райския газ за медицинска употреба върху количеството активен витамин B12 в тялото. Те обаче не са непредвидими нежелани реакции и колкото по-малко е периодът на употреба, толкова по-малък е рискът. Ето защо вероятно вашия лекар ще вземе кръвни проби, за да наблюдава Вашата кръвна картина, ако райският газ за медицинска употреба Ви се прилага за продължителен период или сте подложени на упойка, която съдържа райски газ неколкократно през интервали по-кратки от четири дни.

Следва да се отбележи, че дефицитът на витамин B12 и последствията от него могат да се появят седмици след анестезията с диазотен оксид (райски газ). Ето защо ако не си правите редовно кръвни изследвания, можете да видите Списък на възможните признаци и симптоми, произтичащи от недостига на В12 [13] от сайта на инициативата България без дефицит на витамин B12 /www.vitaminb-12.com

Независимо дали сте били подложени на анестезия с райски газ неврологичните проблеми биха могли да бъдат симптом на витамин B12 и след подходящите изследвания и установен дефицит следва да ви бъде назначена терапия с някоя от възможните форми на витамин B12 като метилкобаламин или хидроксокобаламин.

Други причини за развитие на дефицит на витамин B12:

• еднообразно хранене без храни, богати на витамин B12 като черен дроб, риба и черупчести, някои млечни продукти, яйца и обогатени зърнени закуски, специално за вегани.  Концентрациите на витамина в червените меса, колбасите и белите меса на птиците са многократно по-ниски и понякога не осигуряват дори препоръчителната дневна доза от 2.4 микрограма. 
• прекалено бързо поглъщане на храната. Така тя не може да се свърже със специално отделян от слюнчените жлези протеин, който помага на водноразтворимия витамин B12 да премине неразрушен през силно киселинните стомашни сокове. 
• заболявания на черния дроб - основния склад на витамина
• хронична бъбречна недостатъчност
• използване на медикаменти за диабет с различни наименования, които съдържат Метформин
• заболявания на щитовидната жлеза
• прекомерно използване на медикаменти с калий
• Дългосрочна употреба на лекарства против стомашни киселини като Омепразол, Езомепразол, Лансопразол, Декслансопразол, Рабепразол, Пантопразол 
• генетични мутации като MTHFR
• генетични мутации, свързани с расата и етноса
• натоварване на организма с цианидни групи от тютюнопушене и храна
• рязко повишаване на телесното тегло. За всеки 1 кг са нужни около 60 мл новосъздадена кръв. Съответно серумните концентрации на витамина може да намалеят
• използване на комбинация от витамини, които взаимно неутрализират действията си
• използване на форми на витамин B12, чиито спомагателни вещества предизвикват тежки алергични реакции

 

Използвани източници:

1. Wikipedia. Анестезия.

2. Как протича анестезията, какъв режим се прилага преди упойката, кога започва обезболяването, какви са страничните ефекти от поставянето на упойка - консултация с д-р Георги Симеонов, Началник Отделение „Анестезиология и интензивно лечение“ в МБАЛ “Вита

3. Упойка, пълна упойка – необходимост при различни терапии и оперативно лечение. Пълна упойка – случаите, когато е задължителна. Рискове и възможни усложнения по възрастови групи. Упойка при лечение на деца, при раждане, при зъболечение. Техники и медикаменти за анестезия. Последици

4. Vitamin B12 deficiency and nitrous oxide

5. Is nitrous oxide a dangerous anesthetic for vitamin B12-deficient subjects?

6. Reversible nitrous oxide-induced myeloneuropathy with pernicious anemia: case report and literature review.

7. Clinical and MRI manifestations of nitrous oxide induced vitamin B12 deficiency: A case report

8. Neurologic degeneration associated with nitrous oxide anesthesia in patients with vitamin B12 deficiency.

9. Adverse Effect of Nitrous Oxide in a Child with 5,10-Methylenetetrahydrofolate Reductase Deficiency

10. Фрамар. Фибросарком 

11. The Neurotoxicity of Nitrous Oxide: The Facts and “Putative” Mechanisms

12. Изпълнителна агенция по лекарствата. Листовка:  информация за потребителя. Диазотен оксид Messer 100% v/v втечнен медицински газ

13. Списък на възможните признаци и симптоми, произтичащи от недостига на В12