Количката е празна


обратно

Походката издава здравето (Видео с тестове)

3 август 2018

Сега ще дадем малко информация за състояния, които са често срещани. Основното им наименование е атаксия. [1] Произлиза от гръцки и означава липса на ред. Това са симптоми от неврологията, които се изразяват в липса на координация на волевите мускулни движения. Породени са от увреждания на централнатата нервна система. Най-често засягат малкия мозък, но също и гръбначния мозък, мозъчната кора и по-рядко таламуса.

Малкомозъчна (церебеларна) атаксия се наблюдава, когато са засегнати структурите в малкия мозък. Разделя се на:

Локомоторна атаксия – пациентът ходи с широко разкрачени крака, влачи ги за по-голяма стабилност, прави неравномерни крачки. Залита в неопределена посока. Въпреки че на пръв поглед изглежда като прекалил с алкохол, причината може да е напълно различна, както ще видим по-късно.

Неоцеребеларен (цереброцеребеларен) синдром - за разлика от локомоторната атаксия тук залитането е само в посоката, която съответства на съответното полукълбо на малкия мозък, което е увредено.

Статична атаксия – наблюдава се нарушено равновесия в изправен стоеж. Пациентът стои прав с широко разкрачени крака, защото се чувства нестабилен и се олюлява напред и назад. Тестът на Ромберг, за който ще споменем по-нататък, в този случай е отрицателен.

Вермисен (вестибуло-спиноцеребеларен) синдром - нарушени са основни действия като сядане, ставане, ходене, обличане. Липсва координация на движенията. Например при ставане от легло страдащия от този вид атаксия първо повдига краката си, а после тялото. Трудно запазва баланс при дейности, които изискват рязка промяна в силата и посоката на движение като ставане от стол, завъртане на тялото и т.н.

Динамична атаксия с нарушена координация, при която не може да се прецени скоростта, дистанцията до предмети, ритмичност на движения. Предметите често не се достигат при опит за вземане или се пропускат. Това е лесно за диагностициране от невролог, а защо не и вкъщи. Достатъчно е да разперите ръце встрани и докоснете носа си с показалеца на всяка ръка първоначално с отворени, а после със затворени очи. При динамична атаксия няма да успеете.

А ето и един малко по-сложен тест, който пак можете да проведете вкъщи, предоставен от neuro exam. [2]  

Освен да докосвате носа си с показалец, колкото се може по-бързо трябва да докоснете и върха на показалеца на лекаря невролог (или ваш приятел или близък), като той може да го измества.

Друг метод за определяне е чрез специфично пляскане на ръце. Пациентът трябва да удря едната си ръка в другата, като я обръща длан-гръб-длан-гръб). Страдащите от динамична атаксия губят ритъм и не успяват да се справят.  Може да бъде извършено и така: 

Атаксията на говора се нарича дизартрия. В Логопедия.Бг [3] можете да намерите още информация. Заболяването е свързано с нарушен говор следствие органични поражения на централната нервна система. Най-честите симптоми се изразяват в неправилен темп на говорене, неясна реч, изопачаване на звукове, замени, пропуски, неправилно произношение. При най-тежките форми дизартрията преминава в анартрия, което е пълна невъзможност за говорене поради парализа на говорните мускули. При децата мозъка се развива и структурите му се променят и затова нарушението носи дифузен характер. Най-честите причини за дизартрия са инфекции по време на бременността на майката, бъбречна недостатъчност, асфикция, травми и пр.

Атаксия на почерка (макрография) се проявява с изписване на огромни, разкривени и неравни букви при ръкописно писане. Дължи се на нарушена координация в мускулите на ръката и пръстите.

Видове сензорна атаксия

Задностълбцова атаксия – увредена е задната част на гръбначния мозък. Пациентът върви бавно, с разкрачени крака, стъпва със сила, за да усети пода. Следи стъпките си с очи. Тестът на Ромберг е положителен. [4]  За да бъде извършен теста, пациентът трябва да застане в изправено положение със събрани ходила и ръце прибрани към тялото. След това е необходимо да затвори очи. Положителният тест се изразява в загуба на равновесие (залитане, падане) след затваряне на очите. Извършването на теста на Ромберг се базира на това, че при хората за поддържането на равновесие по време на стоеж са необходими поне две от следните три сетива: проприорецепция (способността на организма да съзнава положението си в пространството); запазена вестибуларна функция (способността на индивида да съзнава позицията на главата си в пространството); зрение (което се използва за наблюдение и нагаждане към промените в позицията на тялото). Пациент, който има проблем с проприорецепцията е в състояние да поддържа баланса на тялото си чрез вестибуларната функция и зрението.

Положителен тест имаше и 16-годишния младеж, който беше с дефицит на витамин B12 вследствие бактерия в стомаха Helicobacter Pylori.

Атаксия при увреда на таламуса. Това е част от междинния мозък, която отговаря за обработката и по-нататъшното разпределяне на информацията от сетивните органи (с изключение на обонянието) към кората на главния мозък. Той играе важна роля в регулиране на будното и сънното състояние, възбудата и степента на съзнание. Увреждането на таламуса може да доведе до дълготрайна кома. Атаксията се изразява с нарушения в повърхностната и дълбоката сетивност.

Атаксия при Дежерин-Руси – проявява се при пациенти, които се претърпели инсулт или друго увреждане на ЦНС в остра форма.

Вестибуларна атаксия

Дължи се на увреждания на вестибуларния апарат в ухото. Проявява се с несигурна походка, при която пациента залита към страната, която е увредена и се опитва да запази равновесие като се подпира на стени и се хваща за близки предмети. Сред другите симптоми са гадене, повръщане, изпотяване и пр.

Челна (фронтална) атаксия

Поради изменения в челния дял на главния мозък пациентът върви със ситни и несигурни стъпки, а тялото е приведено напред. Залита на срещуположната страна на увреждането.

Оптична атаксия – причинени са от двустранни увреди в асоциативната зрително-моторна система. Пациентът не може да прецени визуално разстоянията до предметите. Така на пример след протягане на ръка не може да ги вземе и ги пропуска. Отчитат се  и проблеми с очните движения, които могат да причинят двойно или размазано виждане.

Има и още видове атаксия: периферно-нервна, наследствена, на Фридрайх, на Холмс, на Менцел, на Дежерин-Томас, на Мари, Фоа, Алажуанин и т.н.

А ето още няколко лесни неврологични теста, които можете да направите за секунди:

След като стана ясно, че именно походката може да спомогне за откриването на атаксията [5], но понякога за невролозите това представлява проблем. Нужно е внимателно наблюдение на пациента, който върви към лекаря. Желателно е това да се случва на открито място с повече свободно пространство. Трябва да се забележи позицията на краката, колко далеч са един от друг, стойката, стабилността, колко нависоко се вдигат стъпалата от пода, траекторията на повдигане на краката, степен на сгъване на коляното, люлеене на ръцете, склонност на отклонение в отделна посока. Важни са и началото и краят на ходенето. Правенето на завои и смяната на направлението също трябва да бъдат наблюдавани внимателно. Отчитат се и броя направени стъпки, както и броят необходим за обръщане. Отчита се и способността за изправяне от седнало положение.

Понякога за да се отчете дали има аномалии в походката и пазенето на равновесие неврологът може да ви помоли да направите по-трудни маневри. Например да ходите по права линия като докосвате с петата на единия си крак пръстите на другия. Може би си го спомняте от детството с вървене по тесни бордюри. За някои пациенти с атаксия това ще е сложно, защото те вървят с разтворени крака, защото се чувстват нестабилни и така пазят баланс. Лекарят може да поиска да вървите на пети, пръсти, на вътрешната или външната част от ходилото. А  също и да стоите или вървите на един крак или да се изкачвате по стълби.

Аномалията, при която пациентът може да извършва всички движения, необходими за ходене, но в легнало положение, а не е в състояние да ходи самостоятелно прав е свързано с други разстройства и хидроцефалия.

Какви са причините за атаксия?

Това е неврологичен симптом, а не заболяване. [6] Има много причини, а лечението е конкретно според всяка една от тях:

Увреждания на мозъка от тумор, инсулт, травма, инфекция и др. В случай на инфекция лечението с антибиотици може да се окаже успешно.

Въздействие на определени лекарства или токсини като фенитоин, седиращи медикаменти. литий и др. От друга страна антибиотиците също могат да доведат до подобни проблеми. [7]

Метронидазол е антибиотик, който се използва за лечение и профилактика на инфекции, причинени от анаеробни бактерии. Изписва се в случаи на инфекции на ЦНС (като абсцес на мозъка, менингит), инфекции на УНГ, белите дробове (различни видове пневмонии, белодробен абсцес) и пр. Възможно е да се появят странични ефекти като периферна невропатия, главоболие, замаяност и световъртеж.

В конкретния случай 56-годишен мъж потърсил лекарска помощ, защото имал проблеми с пазенето на равновесие, докато върви през последните 4 дни. Не е открит неврологичен проблем. Преди 3 месеца му била поставена диагноза мегалобластна анемия в резултат на дефицит на витамин B12. Имал е и дълготрайни проблеми с витилиго. Започнал инжекции с витамин B12. Изследванията за нивата на B12, серумни електролити, бъбречни и чернодробни функции са в рамките на нормите. Ядрено-магнитният резонанс е отчел изменения в мозъка, които обясняват атаксията. Това, което прави впечатление е, че е през последните 2 седмици е вземал Метронидазол 400 mg три пъти дневно. След приемане в болницата антибиотика е спрян и пациентът се възстановява постепенно през следващите 7 дни. Има случаи, при които след поглъщане на точно този антибиотик освен промени в походката се проявява и дизартрия – нарушения на говора. Ето защо при изписване на антибиотик следва внимателно да прочетете листовката с нежеланите реакции. В някои случаи има забрана за шофиране и работа с машини. Трябва да се има предвид, че дори да бъде спрян приема на антибиотик, възстановяването на нервната система може да продължи дни и дори седмици.

Атаксия е неврологичен симптом, който се изявява в загуба на баланс и равновесия. Причините са много - алкохолизъм, мозъчни увреждания, дефицит на витамин B12

Злоупотребата с алкохол дава също видими промени в походката, поведението, говора и координацията на движенията. Това също са сред признаците на атаксия, които при хроничен алкохолизъм нанасят трайни увреждания на централната нервна система.

Алкохолът [8] действа като отрова в човешкото тяло и уврежда различни тъкани и органи като черния дроб, панкреаса, сърцето, костите и мозъка. Тъй като пристрастените към алкохол пият редовно, пораженията се натрупват с течение на времето. Алкохолът уврежда малкия мозък, съединителната тъкан в мозъка (позната и като бяло вещество). То образува центровете на дишането, кръвообращението, слюноотделянето. Освен това съдържа аксоните на невроните, които са групирани във възходящи и низходящи пътища и правят връзката с други части на мозъка и централната нервна система. Като допълнение към проблемите с координацията на движенията, алкохолиците страдат от намаляване на нивата на невротрансмитера допамин.

Намалена функция на щитовидната жлеза и ниска кръвна захар също могат да причинят атаксия.

Автоимунни заболявания като множествен склероза, имунни реакции срещу тумор, възпаление на кръвоносни съдове в мозъка.

Непоносимост към глутен. Тук неврологичните увреждания са дори наименовани като глутенова атаксия. [9]

Автоимунното заболяване, причинено от поглъщане на глутен може да има различни форми: цьокалия (увреждане на тънките черва), увреждане на кожата и глутенова атаксия (увреждане на мозъка). В случая при глутеновата атаксия имунната система атакува малкия мозък, който отговаря за координацията на движенията. В много случаи това е необратим процес, но стриктната безглутенова диета може да спре развитието на заболяването. Това е сравнително новооткрито заболяване и много лекари не му отдават сериозно значение. В допълнение на много малко хора са поставени подобни диагнози и съответно са лекувани по друг начин.

Разгледани са 244 случаи на пациенти с различна форма на атаксия и 44 със спорадична идиопатична атаксия, както и 1200 здрави контроли. Клиничните характеристики на 68 пациента с глутен атаксия показват, че средната възраст за възникване е 48 години, средната продължителност на атаксията е 9.7 години. Проблеми със зрението са наблюдавани при 84%, а проблеми с говора (дизартрия) при 66%. Атаксията на горната част на крайниците е очевидна при 75%, на краката при 90%, а промени в походката се забелязват при 100% от пациентите. Стомашно-чревни симптоми са установени в 13%. ЯМР показва атрофия в мозъка при 79%, а хиперактивност на бялото вещество е отчетено при 19%. 45% са имали невро-физиологични доказателства за сензомоторна невропатия.

Дефицит на витамин B12. [10] Вероятно сте чували за витамин B комплекс. Той съдържа витамините B1 (Тиамин), B2 (Рибофлавин), B3 (Ниацианамид),  B4 (Холин), B5 (Пантонтенова киселина), B6 (Пиридоксин), B7 (Биотин), B8 (Инозитол), B9 (фолиева киселина), B10 (Парааминобензоена киселина) и B12 (Кобаламин).

Когато става въпрос за неврологични проблеми голямо значение имат витамините B1, B2, B3, B6, B7, B9 и B12. Те имат специфични ефекти върху функциите на мозъчните клетки и техния дефицит води до различни неврологични и психологически проблеми. Смята се, че дефицитът на витамин B12 се среща по-често сред хората над 60 години, но той е наблюдаван и при кърмачетата на майки веганки, при деца и тийнеджъри.

Витамин B12 или кобаламин влияе пряко на развитието и правилното функциониране на мозъка и нервните клетки. Той участва в поддържането на обвивките, които покриват и защитават нервите на централната и периферната нервна система като осигурява бърза и ефективна нервно-импулсна трансмисия. Миелинът e жизнено важен за правилната функция на нервната система. Той е изолатор, който образува миелинов слой около аксоните на невроните. Процесът на продукция на миелин се нарича миелинизация и започва още през 2-3 месец от бременността. По време на раждането в мозъка има сравнително малко миелин, но по време на ранното детство се развива бързо. Този процес продължава до младежките години. Миелинът има различен състав и конфигурация, но изпълнява една и съща функция – служи като изолация. Миелизираните аксони са бели и затова също се нарича бяло мъчно вещество. Научни изследвания доказват ефикасността на витамин B12 като болкоуспокояващо средство

Витамин B12 играе важна роля в синтеза и поддържането на миелина. Неврологичните проблеми, причинени от дефицита на витамин B12 се дължат на увреждане на миелиновата обвивка на нервите.

Разгледахме случая как тютюнопушенето води до дефицит на кобаламин и уврежда оптичния нерв  и по-конкретно случая на 19-годишния диабетик и веган, който имаше проблеми със зрението. Лечението с витамин B12 под формата на Хидроксокобаламин му възвърна зрението.

Сериозни неврологични проблеми e имало и 7-годишно момче.  В реалния случай, описан в Vitamin B12 deficiency presenting as acute ataxia [11] се разисква, че дефицитът на витамин B12 е също може да е причина за забавяне на умственото развитие на подрастващите. Той играе важна роля в човешкия метаболизъм с процесите на метилиране.  Има множество причини за дефицит. При децата се среща най-често при кърмачетата на майките, които спазват строга веган диета или не знаят, че имат злокачествена анемия. В случаи на дефицит се наблюдават изменения в кръвта (вижте какво означават високите стойности на RDW и MCV), неврологични симптоми, психологични, стомашно-чревни, проблеми със зрението, възпаление на езика и пр.

Най-честите симптоми на дефицит сред децата включват хипотония, растеж под нормите, раздразнителност или летаргия, анорексия, забавяне или дори регресия на развитието. Докладвани са случаи и за мозъчна атрофия, забавено миелинизиране, полиневропатия и двигателни нарушения. Ако при възрастните увреждането на нервната система се развива за период от месеци до години при децата сроковете са намалени и може да се проявят за броени седмици поради ускореното развитие на мозъка.

В случая при 7-годишното момче, то е с мегалобластна анемия, атаксия и забавен растеж. Прието е в спешно отделение след като имало период от 3 месеца, в които походката му станала нестабилна. Отначало започнало да върви с разтворени крака, а после да губи равновесие и да пада. Освен това родителите забелязали и промени в поведението. Детето било обсебено да облича играчките си, да се катери по стълбището отново и отново, имало трудности с концентрацията.  Впечатляващо било и състоянието на зъбите му, много от които били извадени. Детето не приемало никакви лекарства, били му направени всички имунизации. Спазвало строга веган диета още от раждането си. На 7 години теглото му било поднормено – 18 килограма, било сравнително ниско – 120 см.

Неврологичното изследване разкрива нормално психическо развитие. При вибрационни тестове се забелязва отсъствие на съпротивление в глезените, коленете и китките. Походката е с разкрачени крака, тестът на Ромберг е положителен и детето не може да запази равновесие щом затвори очите си. Ядрено-магнитният резонанс не открива аномалии в мозъка и гръбначния стълб. Нивото на хемоглобин е 11,8 g / dl, а MCV е 107 fl (макроцитоза над 100fl).

По време на първоначалния преглед е отчетен дефицит на витамин В12 - 109 pg / ml (нормално 250-1205 pg / ml).

7-годишното момче е лекувано с инжекции витамин B12 по 0,2 μg / kg телесно тегло в продължение на 2 дни. След това са му поставяни инжекции с по 1000 μg в продължение на 7 дни, а после инжекции по 100 μg седмично в продължение на 4 седмици. Тъй често през периода на лечение се наблюдавана хипокалиемия  при възрастните, се започва първоначално с по-ниски дози. Родителите на детето получават консултация за хранителна добавка с витамин B12 и насоки за спазване на подходяща диета. След повтарянето на изследванията за витамин B12 и пълна кръвна картина резултатите са в референтните стойности. След 2 месеца момчето има нормални рефлекси и подобрено психическо състояние.

А помните ли статуса в социалните мрежи, който сподели Джесика Регнард: "Преди 8 месеца бях ухапана от кърлежи, за които се предполагаше, че са заразени с Лаймска болест. 2 курса силни антибиотици бяха достатъчни, за да стане ясно, че не мога да продължавам повече така. Почувствах как сякаш цялото ми тяло се срина. Инфекцията отне и последните ми сили. Спях по 18-20 часа на ден, имах тежки мускулни спазми. По едно време дори ме приеха в болница със съмнение за тромбоза и инфаркт.

След това се появиха неврологичните проблеми. Чувствах се сякаш губя паметта си и не мога да си спомня имена или дори параграфа, който току що бях прочела. Усещах изтръпване в ръцете и краката и губех равновесие. Залитах и се чувствах като пияна. А същевременно бях толкова безсилна, че не можех да обеля дори кората на сварен картоф.

Отидох отново при личния си лекар и той ми постави диагноза от сорта на вирусна умора. Но някъде дълбоко в себе си разбирах, че не е причината за състоянието ми. След това ми пуснаха кръвни изследвания. Докторът се свърза отново с мен."

Терапията с витамин B12 помогна да възвърне живота си. 

Както виждате термина атаксия обединява в себе си многобройни симптоми. Методите, по които се диагностицира са различни и съответно лечението е индивидуално. Понякога се касае за промяна в начина на хранене, какъвто е случая с глутеновата атаксия или в случая с витамин B12. В някои случаи се дължи на прием на лекарства, които биха могли да бъдат заменени с други. Отказването от алкохол също е добър вариант.

За да се определи какъв точно вид атаксия имате трябва да посетите лекар невролог. Той ще ви разпита за симптомите и откога са се появили, както и за фамилната обремененост. Има случаи, когато атаксията се причинява от генетични аномалии, които понякога се унаследяват. Освен това ще ви бъде проведен подробен неврологичен преглед. Ако е необходимо ще ви бъдат направени допълнителни изследвания:

  • Образни изследвания – снимка на мозъка чрез компютърна томография или магнитно резонансна томография (известна и като Ядрено магнитен резонанс- ЯМР)
  • Изследвания на кръв и урина
  • Проверка на кръвното налягане
  • Изследвания на сърцето
  • Електроневрография и електромиография
  • Когнитивни и невропсихологични изследвания
  • Изследване на очите
  • Кръвни тестове за генетични/наследствени атаксии.

Понякога в тежки случаи с падане и невъзможност за координиране на тялото в изправен стоеж се стига до използване на патерици и инвалидни колички.

Съществуват и алтернативни методи за лечение [12] като физиотерапия, техника на Александър, трудова терапия, видео игри, Аюрведа, биофийбек, танци, кранио-сакрална терапия, инжектиране на ботокс, Терапия с аминокиселини, акупунктура.

Разбира се една от най-безобидните причини за атаксия може да е дефицита на витамин B12, която може да се преодолее с помощта на капките за нос Хидроксокобаламин – подходяща точно за неврологични симптоми.

 

Използвани източници:

1. Уикипедиа. Атаксия

2. Neuroanathomy through Clinical cases. Appendicular Coordination

3. Логопедия.Бг - Дизартрия

4. Положителен тест на Ромберг | Симптом от Framar.bg 

5. Neuroanathomy through Clinical cases. Gait

6. movementdisorders.org-Атаксия. Важни факти за пациентите

7. 56-Year-Old Male With Acute-Onset Ataxia After Metronidazole Use and a Typical MRI Appearance

8. Alcoholism and Ataxia

9. Gluten-Related Neurological Symptoms and Conditions

10. Brain Blogger -Vitamin B12 Deficiency and its Neurological Consequences

11. Vitamin B12 deficiency presenting as acute ataxia

12. Framar - Алтернативни методи за лечение на атаксия