Количката е празна


обратно

Хернията – пробив в съединителната тъкан

22 юни 2018

Хернията е слаба зона или отвор в опорните тъкани на коремната стена, през която излизат вътрешни органи – черва, яйчник, матка, пикочен мехур и др. [1]

Има различни видове хернии: ингвинална, пъпна, епигастрална, феморална, шпигелова, постоперативна, рецидивна, диафрагмална, лумбална, след лапароскопска операция, парастомиална или колостомна. Заболяването е обществено значимо. В България се извършват близо 20 000 операции годишно и те са близо 25% от хирургичната дейност. Около 80% от херниите се появяват в слабините. Познати са като ингвинална херния. Някои от по-рядко срещащите се видове хернии могат да бъдат объркани с други заболявания и лекувани неправилно. За съжаление случаите, в които заболяването рецидивира и има усложнения достигат до 15%.

Причините за появата на хернията са:

  • Вродено устройство на коремната стена с недостатъчно мускулно покритие
  • Вродена или придобита и прогресивно нарастваща слабост на съединителната тъкан на организма с течение на времето

Физическите упражнения, вдигане на тежести, тежката работа не са сред причините за възникване на болестта, а само провокират изявата ѝ. Ето защо фитнеса не може да помогне. Наистина, може да се постигне засилване на мускулатурата на корема, но заболяването възниква именно там, където няма мускули. Носенето на стягащи колани също не е решение.  В началото хернията се проявява с мековато подуване. То се засилва, появяват се и болки при физическо натоварване. Сутринта след дълги часове почивка настъпва облекчение. Прогресирането на заболяването може да има фатален край при заклещване на орган. За момента хирургичните операции като единствения начин на лечение са необходими още в ранните стадии. Но дори и тогава има риск от рецидив.

За компенсиране на слабостта в тъканите се прилагат така наречените платна или мрежички. В миналото са били прилагани мрежички от метал, но са отхвърлени поради усложнения. След това са използвани протези от биологични материали, но те резорбират бързо и се губи ефекта. Първите синтетични протези започват да се използват през 50-те години на XX в. Днес има богата гама от синтетични материали, но все още не е намерено идеалното платно и проучванията от изследователски екипи и технологични компании продължават. Съвременните платна са физически и химически инертни. Отхвърляне се получава, когато в раната се получи инфектиране и именно мрежичката е мястото, където се развиват възпалителните процеси. Ето защо понякога уякчаването на слабите тъкани се постига със собствени тъкани на пациента.

Херниите при жените и мъжете се различават. Освен разликата в коремните органи има разлики и в хормоните.

Например бременността също може да е предпоставка, тъй като нарастващата матка води до увеличаване на коремното налягане.  Освен промените в хормоналните нива по време на бременност и раждане, има значителна и бърза промяна в теглото, която се отразява на целия организъм. Ингвиналните хернии при жените се срещат 10 пъти по-рядко отколкото при мъжете, но пък често операцията протича без необходимост от вграждане на платно.

При дамите феморалните хернии са по-чести, както и Шпигеловата херния. При млади жени не бива да се неглижират слабинните хернии, защото може да има участие на яйчник или тръба и това да увреди детеродните възможности. Характерни за жените е и по-честата поява на следоперативни хернии поради честите операции на жлъчка, матка, кисти на яйчниците, както и след раждане чрез секцио. Днес модерните технологии позволяват използване на „безкръвни“ лапароскопски операции, при които не се налагат големи разрези, а травмата за мускулите е минимална. Болничният престой е съкратен, а възстановяването е значително по-бързо и безболезнено.

Епигастралната херния също се среща често при жените. Наблюдава се в горната част на корема по срединната линия над пъпа. Тя се формира в зоната на така наречената бяла линия (linea alba), която се образува при срастването на обвивките на широките и правите коремни мускули. Там те упражняват своята сила при движения, работа и фитнес. През бялата линия преминават и много кръвоносни съдове. Предпоставки за епигастрална херния са наличието на бременност, наднорменото тегло, различни травми на корема. В началото при малка херния подуването може да бъде незабелязано, както и при пациенти с повече подкожна тлъстина. Силни напъни като кашлица също могат да ускорят излизането на вътрешните органи извън отслабената коремна стена. Усещанията като болка и дискомфорт в горната част на корема водят до поставяне на погрешни диагнози като гастрит, язва, жлъчно-каменна болест. За да се видят дефектите е достатъчен преглед с ултразвук от опитен хирург или хернитолог.

Лечението на епигастралната херния може да бъде само хирургично. Носенето на колани или пристягащо бельо е неефективно и само влошава качеството на живот. Притискането на коремната стена от колана влошава кръвоснабдяването. Хернията продължава постепенно да нараства и да създава предпоставки за усложнения.

Свикнали сме да възприемаме колагена като съставка от козметика против бръчки или пък като хранителна добавка срещу болки в ставите. Можем да го намерим този протеин и в гингивиалните  колагенови фибри на венците, лещата на окото, в „лепилото“, което не допуска червата ни да са пропускливи, участва и в строежа на костите, както и при формирането на нова тъкан, подпомага за зарастването на раните. Използва се за изготвяне на импланти и хирургични лепила. Отговорен е дори за белодробната и сърдечната фиброза. Досега са открити над 20 вида колаген. Оказва се, че именно колагенът е този, който влияе на устойчивостта на съединителната тъкан в коремната стена. Основната му функция е да осигури устойчивост срещу различни натоварвания. За това му помага и структурата с тройна спирала. Отделните колагенови молекули се комбинират в колагенови фибри и фибрили и образуват различни пространствени структури. Колаген тип I, II и III принадлежат основно към групата на влакнестите колагени. Погледнати под микроскоп са като дебели и плътни влакна с характерен модел на аксиално повторение. Диаметърът им варира от 200 nm в кожата и сухожилията до около 25 nm в роговицата на окото, като в някои тъкани те са с приблизително еднаква дължина, а в други като например в кожата разликите в дължините на отделните влакна могат да са в пъти. 

Невлакнести колагени, за разлика от влакнестите, образуват нефиброзни мембрани, които изглеждат хомогенни дори и погледнати под микроскоп. Това са тънки мембрани, които отделят влакнестите тъкани от другите клетки. Дебелината им варира от 25nm в капилярите до 200 nm в капсулата на очната леща. Единственият колаген, който е идентифициран във всички базови мембрани е тип IV. Филаментозните колагени са характерни с това, че образуват слабо обединени групи от влакна. В тази група влизат колаген тип VI, VII, IX и X.

Проучванията на учените доказват, че пациентите с хернии имат по-ниски нива на колаген тип I и III, в сравнение със здравите контроли. 

Вече уточнихме, че има различни видове хернии. Изследване от 2015 г.[2] установява, че нарушеният метаболизъм в извънклетъчната матрица води до разграждане на колаген тип I, III и V и развитие на хернии. Включени са 17 пациента с едностранна ингвинална херния, 25 със следоперативна и още 21 пациента с различни видове. За контроли служат 18 пациента без хернии, на които предстои планова операция за отстраняване на камъни в жлъчката. Взети е венозна кръв за определяне на биомаркери както за синтез на извънклетъчната матрица, така и за разграждане на колаген. Резултатите показват, че при случаите с ингвинална херния колаген тип III и V е намалял, а колагенът на базалните мембрани тип IV се е увеличил. Подобен е метаболизма и в другите случаи на херния. Учените стигат до извод, че увеличението на колаген тип IV за сметка на тип I, III и V може да предскаже склонността към развитие на хернии.

Нещо повече, слабостта на съединителната тъкан и рискът от развитието на херния се увеличават при наднормено тегло и затлъстяване. [3] Отчетени са близо двойно по-ниски относителните нива на колаген тип I и тип III в групата с наднормено тегло. Тепърва ще се правят още проучвания с повече пациенти.

Както вече уточнихме правите коремни мускули са важни за поддържането на вътрешните коремни органи. Диастаза ректи е състояние, при което те се раздалечават, а пространството между тях в изпълнено със съединителна тъкан. При прекомерно разтягане като напреднала бременност мускулите не възвръщат нужната форма, а слабостта на съединителната тъкан може да доведе до поява на различни видове херния. Обикновено до няколко месеца след раждането коремните мускули възвръщат нормалното си разположение.

Изследване от юни 2018 г. [4] разглежда промените в съединителната тъкан на пациенти с херния и здрави контроли. Бялата линия на корема, която е лишена от мускули, е изложена на силно вътрекоремно налягане. Вече стана ясно, че слабостта на съединителната тъкан може да доведе до рецидив на хернията и затова се поставят синтетични мрежички, които да заздравят тъканите. В проучването са включени жени на възраст от 30 до 45 г. с Диастаза ректи и контролна група жени без подобни изменения. Количествата колаген тип I и тип III се определят от проби, взети от областта на бялата линия. Изключени са случаите с предишна коремна операция, абдоминална херния, заболяване на съединителните тъкани, захарен диабет, при който колагенът е гликиран или употреба на кортикостероиди в рамките на 1 година преди изследването. Пушачите също са изключени. На пациентките са взети тъканни проби с размер 0,5х0,5 см.

Резултатите показват, че пациентите без диастаза ректи имат по-високи нива на колаген тип I и тип III в бялата линия на корема. От друга страна пациентите с диастази имат по-малко колаген в съединителната тъкан и това прави тъканите им по-уязвими и склонни към развитие на хернии.

При мъжете няма бременост, но често корема бива издут от подкожни мазнини и висцерални с гелообразна структура, които обвиват вътрешните органи и затрудняват дейността им. А често именно мъжете са тези, които носят повече тежки предмети и предизвикват подобен пробив в съединителната си тъкан.

Хернията е в резултат на слабост в съединителната тъкан и по-малко колаген тип I

Резултати от взети тъканни проби на пациенти с херния и здрави контроли показват 17.3% по-малко общ колаген, 23,7 по-малко колаген тип I % и 6,4% по-малко колаген тип III в пробите на пациентите с херния в сравнение с контролната група. [5]

Учени се опитват да изяснят ролята на колаген тип III в случаите на херния. [6] Въпреки че заболяването се проявява в различни части на човешкото тяло,  еднократната хирургична операция не гарантира напълно излекуване и липса на рецидиви. Колаген тип I се среща често в новоизградените тъкани на зрелите белези, както и в съединителната тъкан. А колаген тип III е сравнително механично нестабилен и с по-малко кръстосване между отделните фибри. По-голямо е количеството му през първите дни от нараняване. Въпреки усилията за недопускане на рецидив повтарящите се пробиви в съединителната тъкан са предизвикателство пред хирурзите. Наличието на повече колаген тип III дълго след операция показва, че има вътрешна слабост и склонност към нов пробив.

Нещо повече, ако доста от пробите са взети при хирургична операция на херния или от трупове, то учените доказват, че съотношението на колаген тип I/тип III e идентично с кожата. [7] Т.е взета проба от кожата може да окаже склонността към образуване на хернии и рецидиви.

Освен вече споменатите белодробна и сърдечна фиброза, които могат да бъдат смъртоносни за кратък период от време, Реактивната перфорираща колагеноза (МКБ L87.1), със своята вродена и придобита форма може да доведе до крайно неприятни усещания. Не бива да забравяме, че и стотици хиляди са загубили живота си преди заради скорбут, който отново засяга съединителната тъкан и е причинен от дефицит на витамин С.

Ето защо херниите не бива да се разглеждат като първичен дефект, който може да бъде решен с помощта на една операция, а като болест на съединителната тъкан и нарушен метаболизъм на колаген.

 

Използвани източници: 

1. Херния център

2. The collagen turnover profile is altered in patients with inguinal and incisional hernia

3. An analysis of the expression of collagen I and III genes in the fascia of obese patients

4. Collagen I and III in women with diastasis recti

5. Collagen in the transversalis fascia of patients with indirect inguinal hernia: a case-control study.

6. Hernias- Is it a primary defect or a systemic disorder? Role of collagen III in all hernias- A case control study

7. Skin as marker for collagen type I/III ratio in abdominal wall fascia.