Неочаквана причина за хиперпигментация

През лятото често забелязваме петна по кожата с различен цвят. Те са известни още и като хиперпигментация. Според публикация от 2018 г. на Medical News Today / What to know about hyperpigmentation [1]

Хиперпигментация се появява, когато в участъци от кожата има повече меланин, който предава по-различен цвят. Има 6 различни типа кожа като този проблем може да се появи при всеки един тип. Някои форми на хиперпигментация като мелазма и слънчеви петна могат да засегнат открити участъци на кожата като лице, ръце и крака след излагане на слънчеви лъчи. Други форми на пигментация се появяват след нараняване, изгаряне, акне или възпаление на кожата и съответно са локализирани по цялото тяло. Наличието на различия в цвета на кожата обикновено е безвредно състояние, но понякога може да подскаже наличие на заболяване. 

Въпреки че често хиперпигментацията е безвредна, в случаите, когато засяга лицето и други видими части не е особено приятна и пациентите се интересуват как да изравнят тена си. Съществуват различни методи за лечение и прилагане на средства без да е нужно да имате рецепта. 

На първо място трябва да избягвате излагането на силните слънчеви лъчи. Когато това е неизбежно използвайте слънцезащитен крем със SPF-30 и повече. Избягвайте да стискате гнойни пъпки и търсете лекарска помощ в случай, че имате инфектирани рани. Често при зарастването на такива рани се получават белези с трайно по-различен цвят в сравнение с околната кожа. 

Може да използвате избелващи кремове, някои козметични процедури като лазерна терапия, химически пилинг, микродермабразио и пр. 

В блога на aloha.bg вече сме писали за Мелазма, която е често срещана по време на бременност и при прием на орални контрацептиви. 

Хиперпигментация може да се получи и при прием на антималарийни лекарства и трициклични антидепресанти. 

По-сериозните причини за хиперпигментация включват болест на Адисон ,която засяга надбъбречните жлези. Тя може да причини хиперпигментация в определени части на тялото като лакти и колене, стави на пръстите на ръцете и на краката, по вътрешната страна на бузите и др. 

Хемохроматоза е наследствено заболяване, при което в тялото има прекалено много желязо. Това причинява хиперпигментация, а кожата изглежда по-тъмна и като изгоряла. 

А дали не е витамин B12? 

В публикацията от 1963 г. Hyperpigmentation of skin a sign of vitamin-b 2 deficiency [2] се отчита, че хиперпигментацията на кожата може да е признак за дефицит на витамин B12. 

Увеличаването на пигментацията на меланин в кожата се среща при болест на Адисън на надбъбречните жлези, бременност и различни заболявания. В изследването от миналия век пациентите са от южна Индия. Участват 15 възрастни, единият от тях е изследван 3 пъти и 6 деца. Последните 6 случая са описани по-подробно и в други проучвания. На пациентите освен кръв за определяне на серумните нива на витамин B12 е изследвана и урина. Нивата на хемоглобин варират от 2.9 до 14.3 g / 100 ml. Всички пациенти с изключение на двама имат костен мозък с мегалобластични изменения. 

Във всички случаи хиперпигментацията е тъмнокафява до почти черна на цвят. Местоположението на петната е различно при всеки един от пациентите, но в повечето случаи е най-силно изразено по ръцете и краката и най-отчетливо над пръстите на ръцете и краката, особено до фалангите. В повечето случаи самия нокът и нокътното легло не са засегнати от хиперпигментация, така че бледите нокти контрастират с тъмнокафявата, почти черна кожа на върховете на пръстите. При двама от пациентите са пигментирани и самите нокти. При единия от тях тя е еднородна, а при другия по ноктите има тъмни надлъжни линии. Седем от пациентите имат хиперпигментации по лицето и лигавицата на устната кухина. Един от пациентите има по-тъмни петна и по езика. При седем от пациентите (5 деца и двама възрастни) има пигментация и по вътрешната част на бедрата и ръцете. При всички пациенти серумните нива на витамин B12 са много ниски - 49 μμg/ml.

13 от възрастните пациенти имат стеаторея. Това е патологично състояние, при което изпражненията са с повишено количество мазнини и са обемисти, кашави, мазни, с блед цвят и неприятна миризма. Изхождането е затруднено, срещат се запек или диария. Подобен тип изпражнения са в резултат на малабсорция или увреждане на обмяната на мазнините и могат да доведат и до виене на свят, гадене, подуване на корема, болки в ставите и др. При тези пациенти абсорбцията на витамин B12 в чревния тракт е проблемна и не се подобрява след добавяне на вътрешен фактор , който се отделя от клетките на стомашната лигавица. Двама от пациентите не страдат от малабсорбция, но спазват строга вегетарианска диета и приемат малко или никакви храни от животински произход, който са най-добрия източник на витамин B12. Шест от децата са родени от майки с дефицит на витамин B12 и са приемали недостатъчно храни, богати на витамина, но са били с нормални чревни функции. 

По време на болничния пациент всички пациенти се хранят както преди хоспитализирането. Приложена им е единствено терапия с витамин B12. Девет от възрастните са лекувани с инжекции по 100 μg веднъж седмично, а останалите 5 пациента с ежедневни инжекции по 1 μg. Шестте малки деца са лекувани с инжекции или с таблетки витамин B12 от 0,1 до 0,5 μg.

При всеки един случай хиперпигментациите изчезват след лечение с витамин B12 като това се случва по-бързо при бебетата и малките деца и по-бавно при възрастните хора. При кърмачетата петната изчезват в рамките на 3 седмици, а при възрастните се отчита избледняване след 2 седмици, но пълното възстановяване до нормален цвят на кожата отнема от 6 до 12 седмици. В двата случая с пигментация по ноктите няма как вече появилите се петна и линии да изчезнат, но се отчита нормалния цвят в новопорастналите нокти. В един от случаите ежедневно се дават и по 0.2 mg фолиева киселина (витамин B9), но това не повлиява положително на хематологичните показатели, а серумния витамин B12 остава нисък. Започва инжектиране с 15 mg дневно фолиева киселина. Измененията в костния мозък започват да изчезват, хиперпигментацията видимо избледнява. Тази по-висока дневна доза фолиева киселина води до временно повишаване на нивата на серумния вит. B12. Намаляването на петната не е било дълготрайно и те се изчистват само след инжектиране на витамин B12. 

В един от случаите хиперпигментацията се повтаря през 2-годишни интервали. Този пациент е наблюдаван за първи път през 1956 г. когато единственото му оплакване е увеличаване на пигментацията на лицето, ръцете и краката. По това време е открита мегалобластна анемия и нисък серумен витамин B12, който се дължи на увреждане на абсорбцията. При лечение с витамина хиперпигментацията е изчезнала. През 1957 г. пациентът все още има малабсорбция на витамин B12, въпреки че е поддържан в норма. През 1958 г. пигментацията се появява отново, както и изменения в костния мозък. Отново е лекуван с инжекции с вит. B12 и когато хематологичните показатели се подобряват оцветяването на кожата изчезва. Отново се връща през 1960 г. и след като хиперпигментацията изчезва за пореден път не се връща повече. 

Във всички 21 случая характерната хиперпигментация по ръцете и краката е свързана с дефицит на витамин B12 и е изчезнала след терапия с витамина. Въпреки че повечето случаи са свързани с малабсорбцията, веганският начин на хранене също може да доведе до подобни оцветявания на кожата следствие на липса на този витамин. Въпреки че още през 1961 г. е отчетено, че при злокачествена анемия се появяват специфични хиперпигментации по кожата на пръстите на ръцете и краката, това се случва много по-често при хората с по-тъмен цвят на кожата в сравнение с европеидната раса. 

На тази тема е и публикацията от 2008 г. Cutaneous lesions and vitamin B12 deficiency. An often-forgotten link [3]

Липсата на витамин B12 (кобаламин) се проявява с различни симптоми и е често срещана причина за развитие на мегалобластна анемия. Той играе важна роля при образуването на червени кръвни телца и съответно предотвратява анемия, синтеза на ДНК и миелина на нервите. Някои от неврологичните увреждания са свързани с атаксия, увреждане на оптичния нерв, различни видове парестезии, депресивни състояния и пр. Те могат да се открият с лесни тестове за секунди и вкъщи - тест на Ромберг и рефлекс на Бабински. Научни изследвания от последните години доказаха, че витамин B12 и съответно понижените стойности на хомоцистеин намаляват риска от първичен инфаркт много по-добре от аспирин.

Вече сме писали за откритието на витамин B12 и за своеобразния бум в откриването на витамини след 1930 г. Още през 1944 г. д-р Кук за първи път отчита, че някои пациенти с  макроцитна анемия имат хиперпигментации на кожата. Лечението с екстракт от суров черен дроб спомага за избледняване на петната. Освен това пациенти с дефицит на витамин B12 може да страдат от витилиго, преждевременно побеляване на косата, упорити афти, специфични изменения на езика и пигментация на устната кухина.

Най-честите причини за липса на витамин B12 са свързани с проблеми с храносмилателната система и последствала малабсорбция. В блога на aloha.bg вече сме писали, че черния дроб играе ролята на склад на витамина, а при заболяването на този жизненоважен орган започва неконтролираното изпускане на големи количества в кръвта и съответно се отчитат фалшиво завишени стойности на серумен витамин B12. Обикновено дори и да не приемате редовно храни, богати на витамин B12 като телешки черен дроб, хайвер, стриди, мазни риби, мляко, сирене и яйца, обогатени храни за вегани, отнема от 2 до 5 години, за да се развие силен дефицит тъй като в черния дроб има големи запаси от витамина. За поставяне на по-точна диагноза за дефицит са нужни изследвания на метилмалонова киселина и хомоцистеин, но пациентите в изследването не са счели за нужно да ги направят. Отказали са и вземане на биопсия от кожата. 

В случай 1 става дума за жена на 34 години, която се оплаква от хиперпигментация на двата крака в последния 1.5 месец. Тя не е вегетарианка, но е следена от ендокринолог поради хипертиреоидизъм. Приемала е 7.5 mg Карбимазол дневно. Тя има хиперпигментации на пръстите на двата крака. Няма обриви или дерматити. Това е единствения физически симптом. При прегледа не са открити симптоми на автоимунни заболявания.

Нивата на серумен витамин B12 са 113 pmol/L (референтни стойности : 132 - 857 pmol / L). Изследването на пълната кръвна картина и MCV са в норма. Тъй като няма друга причина за хиперпигментациите освен ниското серумно ниво на витамин B12 е предписано лечение с инжекции по 1000 μg , а след това таблетки в витамин B1, B6 и B12. След проведеното лечение серумните нива на витамин B12 са 300 pmol / L. Хиперпигментациите започват да се избледняват 2 седмици след началото на лечението. 

При случай 2 става дума за жена на 54 г. с петна по врата, ръцете и краката в последните 4 месеца. Тя споделя, че е лакто-вегетарианка (избягва месо и яйца). Пациентката е посещавала многократно лекари, които са ѝ предписвали различни терапии, но не е имало подобрение. Жената дори направила видеоклип със специфичния си проблем и го публикувала в интернет с надеждата някой лекар по света да ѝ помогне. Изследване показва, че кожните лезии са полиморфни и непигментирани и се намират по задната част на шията, лактите, двете китки и на двете пети. Изследване на езика, устната кухина и централната нервна система не показва никакви аномалии. 

MCV е 103 fL (референтни стойности 80-94 fL), а серумния витамин B12 е 100 pmol /L (силен дефицит). Ендоскопия на стомаха показва гастрит. Освен това пациентката има положителен резултат за антитела на париетални клетки.

Лечението е с интрамускулни инжекции по 1000 μg витамин В12 и ежедневен прием на витамин B комплекс (включва вит. B1, B6 и B12). В рамките на 1 месец измененията на кожата изчезват. След прилагане на терапията серумното ниво на витамин B12 е 189 pmol / L. 

В заключение авторите на изследването съветват пациентите, които имат кожни лезии и хиперпигментации да бъдат изследвани за дефицит на витамин B12. Ако това е причината за поява на тези петна, терапията с витамина води до избледняване на петната в рамките на седмици. 

Публикацията от 2013 г. Pigmentation in vitamin B12 deficiency masquerading Addison's pigmentation: A rare presentation [4] се отнася за жена на 35 г. с обща слабост, загуба на тегло и гадене. В последната 1 година пациентката отчита прогресираща пигментация по дланите на ръцете, включително кокалчетата, по краката, езика, лигавицата на устата и седалището. Няма данни за треска, захарен диабет, гърчове, стеаторея, туберколоза или прием на наркотици. Жената е неомъжена, вегетарианка, непушачка, не пие алкохол, работи в болница като съветник по СПИН. При общия преглед е отчетена бледност на кожата. Извършени са различни изследвания. Взета е кожна биопсия от левия палец на крака, която показва увеличаване на пигментацията. Стомашно-чревната ендоскопия не показва отклонения, а анти-париеталните антитела са слабо положителни. 

Нивото на серумния витамин B12 е 67 pg / ml (референтни стойности 180-900 pg / ml). Това показва тежък дефицит на витамин B12. След проведено лечение в рамките на 2 седмици се отчита подобрение. Пигментацията на кожата се нормализира напълно в рамките на 12 седмици. В този случай причината за недостига на витамина е малабсорбция поради липса на вътрешен фактор, отделян от клетките на стомашната лигавица. 

В реален случай от 2017 г. International Journal of Contemporary Medical Research  / Hyperpigmentation in Vitamin B12 Deficiency: A Case Report [5] се касае за 19 годишен мъж, който е с прогресираща пигментация на двете ръце, особено изразено в краищата на пръстите. Ноктите не са пигментирани и са контрастно светли. Пациентът има тъмни пигментни петна по лицето, устните, лигавицата на устната кухина в последните 2 години. Той е неженен, спазва строга вегетарианска диета, не пие никакъв алкохол и не пуши. Няма никакви други оплаквания. При физическия преглед е установена само известна бледност. 

Нивата на серумен кортизол, фолиева киселина са в норма.

Кръвната натривка показва макроцитоза и анизоцитоза.

Витамин B12 е 108 pg / mL (референтни стойности 211 - 911 pg / mL). 

MCV e 108.8 fL  (референтни стойности 80-94 fL).

Тъй като другите направени изследвания показват нормални резултати на пациента са предписани мускулни инжекции с витамин B12 от 1000 mcg в продължение на 10 дни, след това седмично в продължение на месец и след това веднъж на 2 месеца. След това пациента приема таблетки с мултивитамини, които съдържат 1 mg витамин B12. Проблемите с хиперпигментацията видимо се подобряват. 

Обикновено дефицитът на витамина е предизвикан от малабсорбция. Този случай показва, че веган диетата крие риск от липса на витамин, който може да се прояви по специфичен начин по кожата. 

В публикацията от месец май, 2018 г. на Pediatric News - Hyperpigmentation, paraparesis are signs of vitamin B12 deficiency [6] става дума за момче на 6 години, което е било здраво, но в последните 4 месеца е отчетено потъмняване на кожата на ръцете и краката. Освен това кожата на дланите и ходилата е по-тънка и лъскава. Походката му през последните 2 седмици е нестабилна. Краката му са като вдървени и момчето често пада и трудно се качва по стълби. Няма никакви данни за предишни мускулни или неврологични проблеми. След това при разговор става ясно, че детето е вегетарианец. То е диагностицирано с мегалобластна анемия с подостра денегерация на гръбначния стълб поради липса на витамин B12. На момчето са предписани ежедневни мускулни инжекции с витамина за 2 седмици, последвани от седмични инжекции за 1 месец. През следващите 2 месеца по 1 инжекция/месечно. Още през първите няколко седмици хиперпигментацията започва видимо да изчезва, а 4 месеца след началото на лечението момчето е без никакви симптоми, а кожата му е с равномерен цвят. Докторите стигат до заключение, че потъмняването на кожата е симптом на хематологични и неврологични симптоми за дефицит на витамин B12. 

В публикацията от 2018 г. Vitamin B12 deficiency presenting with hyperpigmentation and pancytopenia [7] отново става дума за реален случай на хиперпигментация поради липса на витамин B12. Пациентът е на 52 години и е имал треска, чувствал се слаб, отслабнал значително, оплаквал се от липса на въздух и прогресираща пигментация. Няма анамнеза за захарен диабет, хипертония, малария или прием на медикаменти за хронични заболявания. Той не е пушач, не пие алкохол. 52-годишният мъж споделя, че е вегетарианец. 

При изследването езикът му е блед, а хиперпигментните петна са над дланта и подмишницата. 

Периферната намазка на еритроцити показва лека анизоцитоза, пойцилоцитоза, макроцитоза с хипохромия, клетки с разкъсвания, макровалоцити с намалени бели кръвни клетки. Има характерни изменения в костния мозък. Ултразвук на коремната област показва хепатомегалия и калцифициран гранулом на черния дроб. 

За дефицит на витамин B12 се приемат плазмени концентрации <148 pmol / L (200 pg / ml). В този случай причината за дефицит е намаляване на приема на витамина и малки количества вътрешен фактор. 

Хиперпигментациите на крайниците са не толкова рядко срещан симптом на дефицит на витамин B12, особено при хората с по-тъмна кожа. Вероятно липсата на този витамин води до окислителни процеси, а меланоцитите в епидермиса са стимулирани да произвеждат повече меланин. За повишената температура пациентът е лекуван с антибиотици и са му вливани венозно мултивитамини. Освен това са му инжектирани по 1000 mg витамин B12 в продължение на 10 дни, след това по веднъж седмично за 1 месец, а след това веднъж на 2 месеца. По-нататък пациентът приема ежедневно мултивитамини с 1 мг витамин B12. Обикновено хиперпигментацията отзвучава в рамките на 3 месеца след началото на лечението при около 87% от пациентите. В този случай подобрението на хематологичните показатели започва след няколко дни, а MCV се нормализира в рамките на 8 седмици. Хиперпигментацията също изчезва в рамките на 8 седмици. 

Публикацията от 2013 г. Case Reports in Dermatology / Recreational Nitrous Oxide Abuse-Induced Vitamin B12 Deficiency in a Patient Presenting with Hyperpigmentation of the Skin [8] показва странна причина за пигментация.

Вече писахме за случаи на дефицит на витамин B12, причинени от вегански / вегетариански начин на хранене, недостатъчно вътрешен фактор от стомаха и малабсорбция. 

В блога на aloha.bg сме писали, че пълната упойка с райски газ може да доведе до дефицит на витамин B12 поради окисление на атома кобалт. 

В този реален случай става дума за жена на 29 години, която не е вегетарианка и е приета в болница с хиперпигментация на кокалчетата на пръстите на ръцете и краката, както и на гърба (виж снимката най-отгоре) 

В последните 2 месеца пациентката чувства изтръпване в стъпалата, а 2 седмици преди постъпване в болницата това изтръпване и парестезиите започват да се покачва нагоре по краката. Жената чувства слабост в двата крака, нестабилна походка с тенденция към падане. При физическия преглед е отчетено, че лигавиците на очите са леко бледи, а езикът е нормален. Неврологичното изследване разкрива слабост и намалени рефлекси на всички крайници. Походката с широко разтворени крака е белег на атаксия. Знакът на Ромберг е положителен. Пациентката съобщава за лек запек, горчив вкус в устата и косопад. Лабораторните изследвания показват нормоцитна анемия с понижен хемоглобин, нормален MCV, леко намален брой левкоцити и тромбоцити.

Нивата на витамин B12 са 204 pg / ml (референтните стойности са 211 - 911 pg / ml)

Нивата на серумния хомоцистеин са повишени - 33.35 μmol / l (референтните стойности 3.70-13.90 μmol / l ) Тестът за скорост на проводимост на нервите показва полиневропатия в краката. 

Биопсия на кожата показва хиперпигментация.

Пациентката споделя, че през последните години започнала да използва райски газ на различни тържества. В последните месеци започнала много често да използва азотен диоксид почти ежедневно. Вероятно това е довело до липсата на витамин B12.

Четири седмици след назначеното лечение с витамин B12 петната с хиперпигментация показват значително подобрение. Следва хората, на които е правена пълна упойка да бъдат внимателни и да следят за признаци на дефицит на този витамин. 

При много от случаите дефицитът на витамин B12 се дължи на малабсорбция, а лечението задължително е с инжекции, за да може този витамин да бъде доставен директно в кръвообращението и да се избегне дългия му път през храносмилателната система. Капките за нос с витамин B12 навлизат в кръвообращението от 30 до 60 минути след впръскване в богато кръвоснабдената лигавица на носа. Предлагат се във формите Метилкобаламин и Хидроксокобаламин. Подходящи са за вегани, вегетарианци, бременни жени и деца. 1 капка съдържа 2500 микрограма витамин B12, a 2 капки - 5000 микрограма.

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА ДОЗА

2 пъти седмично по една капка във всяка ноздра. В случай на голям дефицит на B12, започнете с дневен прием по една капка във всяка ноздра през първите две седмици. След това продължете с препоръчаната доза. Смръкнете силно.

Една опаковка е достатъчна за минимум 10 седмичен курс на третиране. След отваряне на шишенцето, използвайте в рамките на 6 месеца.

Използвани източници:

1. Medical News Today / What to know about hyperpigmentation

2. Hyperpigmentation of skin a sign of vitamin-b 2 deficiency

3. Cutaneous lesions and vitamin B12 deficiency. An often-forgotten link

4. Pigmentation in vitamin B12 deficiency masquerading Addison's pigmentation: A rare presentation

5. International Journal of Contemporary Medical Research  / Hyperpigmentation in Vitamin B12 Deficiency: A Case Report 

6. Pediatric News - Hyperpigmentation, paraparesis are signs of vitamin B12 deficiency

7. Vitamin B12 deficiency presenting with hyperpigmentation and pancytopenia 

8. Case Reports in Dermatology / Recreational Nitrous Oxide Abuse-Induced Vitamin B12 Deficiency in a Patient Presenting with Hyperpigmentation of the Skin