Неочаквана причина за хиперпигментация

4 юли 2019
Неочаквана причина за хиперпигментация

През лятото често забелязваме петна по кожата с различен цвят. Те са известни още и като хиперпигментация. Според публикация от 2018 г. на Medical News Today / What to know about hyperpigmentation [1]

Хиперпигментация се появява, когато в участъци от кожата има повече меланин, който предава по-различен цвят. Има 6 различни типа кожа като този проблем може да се появи при всеки един тип. Някои форми на хиперпигментация като мелазма и слънчеви петна могат да засегнат открити участъци на кожата като лице, ръце и крака след излагане на слънчеви лъчи. Други форми на пигментация се появяват след нараняване, изгаряне, акне или възпаление на кожата и съответно са локализирани по цялото тяло. Наличието на различия в цвета на кожата обикновено е безвредно състояние, но понякога може да подскаже наличие на заболяване. 

Въпреки че често хиперпигментацията е безвредна, в случаите, когато засяга лицето и други видими части не е особено приятна и пациентите се интересуват как да изравнят тена си. Съществуват различни методи за лечение и прилагане на средства без да е нужно да имате рецепта. 

На първо място трябва да избягвате излагането на силните слънчеви лъчи. Когато това е неизбежно използвайте слънцезащитен крем със SPF-30 и повече. Избягвайте да стискате гнойни пъпки и търсете лекарска помощ в случай, че имате инфектирани рани. Често при зарастването на такива рани се получават белези с трайно по-различен цвят в сравнение с околната кожа. 

Може да използвате избелващи кремове, някои козметични процедури като лазерна терапия, химически пилинг, микродермабразио и пр. 

В блога на aloha.bg вече сме писали за Мелазма, която е често срещана по време на бременност и при прием на орални контрацептиви. 

Хиперпигментация може да се получи и при прием на антималарийни лекарства и трициклични антидепресанти. 

По-сериозните причини за хиперпигментация включват болест на Адисон ,която засяга надбъбречните жлези. Тя може да причини хиперпигментация в определени части на тялото като лакти и колене, стави на пръстите на ръцете и на краката, по вътрешната страна на бузите и др. 

Хемохроматоза е наследствено заболяване, при което в тялото има прекалено много желязо. Това причинява хиперпигментация, а кожата изглежда по-тъмна и като изгоряла. 

А дали не е витамин B12? 

В публикацията от 1963 г. Hyperpigmentation of skin a sign of vitamin-b 2 deficiency [2] се отчита, че хиперпигментацията на кожата може да е признак за дефицит на витамин B12. 

Увеличаването на пигментацията на меланин в кожата се среща при болест на Адисън на надбъбречните жлези, бременност и различни заболявания. В изследването от миналия век пациентите са от южна Индия. Участват 15 възрастни, единият от тях е изследван 3 пъти и 6 деца. Последните 6 случая са описани по-подробно и в други проучвания. На пациентите освен кръв за определяне на серумните нива на витамин B12 е изследвана и урина. Нивата на хемоглобин варират от 2.9 до 14.3 g / 100 ml. Всички пациенти с изключение на двама имат костен мозък с мегалобластични изменения. 

Във всички случаи хиперпигментацията е тъмнокафява до почти черна на цвят. Местоположението на петната е различно при всеки един от пациентите, но в повечето случаи е най-силно изразено по ръцете и краката и най-отчетливо над пръстите на ръцете и краката, особено до фалангите. В повечето случаи самия нокът и нокътното легло не са засегнати от хиперпигментация, така че бледите нокти контрастират с тъмнокафявата, почти черна кожа на върховете на пръстите. При двама от пациентите са пигментирани и самите нокти. При единия от тях тя е еднородна, а при другия по ноктите има тъмни надлъжни линии. Седем от пациентите имат хиперпигментации по лицето и лигавицата на устната кухина. Един от пациентите има по-тъмни петна и по езика. При седем от пациентите (5 деца и двама възрастни) има пигментация и по вътрешната част на бедрата и ръцете. При всички пациенти серумните нива на витамин B12 са много ниски - 49 μμg/ml.

13 от възрастните пациенти имат стеаторея. Това е патологично състояние, при което изпражненията са с повишено количество мазнини и са обемисти, кашави, мазни, с блед цвят и неприятна миризма. Изхождането е затруднено, срещат се запек или диария. Подобен тип изпражнения са в резултат на малабсорция или увреждане на обмяната на мазнините и могат да доведат и до виене на свят, гадене, подуване на корема, болки в ставите и др. При тези пациенти абсорбцията на витамин B12 в чревния тракт е проблемна и не се подобрява след добавяне на вътрешен фактор , който се отделя от клетките на стомашната лигавица. Двама от пациентите не страдат от малабсорбция, но спазват строга вегетарианска диета и приемат малко или никакви храни от животински произход, който са най-добрия източник на витамин B12. Шест от децата са родени от майки с дефицит на витамин B12 и са приемали недостатъчно храни, богати на витамина, но са били с нормални чревни функции. 

По време на болничния пациент всички пациенти се хранят както преди хоспитализирането. Приложена им е единствено терапия с витамин B12. Девет от възрастните са лекувани с инжекции по 100 μg веднъж седмично, а останалите 5 пациента с ежедневни инжекции по 1 μg. Шестте малки деца са лекувани с инжекции или с таблетки витамин B12 от 0,1 до 0,5 μg.

При всеки един случай хиперпигментациите изчезват след лечение с витамин B12 като това се случва по-бързо при бебетата и малките деца и по-бавно при възрастните хора. При кърмачетата петната изчезват в рамките на 3 седмици, а при възрастните се отчита избледняване след 2 седмици, но пълното възстановяване до нормален цвят на кожата отнема от 6 до 12 седмици. В двата случая с пигментация по ноктите няма как вече появилите се петна и линии да изчезнат, но се отчита нормалния цвят в новопорастналите нокти. В един от случаите ежедневно се дават и по 0.2 mg фолиева киселина (витамин B9), но това не повлиява положително на хематологичните показатели, а серумния витамин B12 остава нисък. Започва инжектиране с 15 mg дневно фолиева киселина. Измененията в костния мозък започват да изчезват, хиперпигментацията видимо избледнява. Тази по-висока дневна доза фолиева киселина води до временно повишаване на нивата на серумния вит. B12. Намаляването на петната не е било дълготрайно и те се изчистват само след инжектиране на витамин B12. 

В един от случаите хиперпигментацията се повтаря през 2-годишни интервали. Този пациент е наблюдаван за първи път през 1956 г. когато единственото му оплакване е увеличаване на пигментацията на лицето, ръцете и краката. По това време е открита мегалобластна анемия и нисък серумен витамин B12, който се дължи на увреждане на абсорбцията. При лечение с витамина хиперпигментацията е изчезнала. През 1957 г. пациентът все още има малабсорбция на витамин B12, въпреки че е поддържан в норма. През 1958 г. пигментацията се появява отново, както и изменения в костния мозък. Отново е лекуван с инжекции с вит. B12 и когато хематологичните показатели се подобряват оцветяването на кожата изчезва. Отново се връща през 1960 г. и след като хиперпигментацията изчезва за пореден път не се връща повече. 

Във всички 21 случая характерната хиперпигментация по ръцете и краката е свързана с дефицит на витамин B12 и е изчезнала след терапия с витамина. Въпреки че повечето случаи са свързани с малабсорбцията, веганският начин на хранене също може да доведе до подобни оцветявания на кожата следствие на липса на този витамин. Въпреки че още през 1961 г. е отчетено, че при злокачествена анемия се появяват специфични хиперпигментации по кожата на пръстите на ръцете и краката, това се случва много по-често при хората с по-тъмен цвят на кожата в сравнение с европеидната раса. 

На тази тема е и публикацията от 2008 г. Cutaneous lesions and vitamin B12 deficiency. An often-forgotten link [3]

Липсата на витамин B12 (кобаламин) се проявява с различни симптоми и е често срещана причина за развитие на мегалобластна анемия. Той играе важна роля при образуването на червени кръвни телца и съответно предотвратява анемия, синтеза на ДНК и миелина на нервите. Някои от неврологичните увреждания са свързани с атаксия, увреждане на оптичния нерв, различни видове парестезии, депресивни състояния и пр. Те могат да се открият с лесни тестове за секунди и вкъщи - тест на Ромберг и рефлекс на Бабински. Научни изследвания от последните години доказаха, че витамин B12 и съответно понижените стойности на хомоцистеин намаляват риска от първичен инфаркт много по-добре от аспирин.

Вече сме писали за откритието на витамин B12 и за своеобразния бум в откриването на витамини след 1930 г. Още през 1944 г. д-р Кук за първи път отчита, че някои пациенти с  макроцитна анемия имат хиперпигментации на кожата. Лечението с екстракт от суров черен дроб спомага за избледняване на петната. Освен това пациенти с дефицит на витамин B12 може да страдат от витилиго, преждевременно побеляване на косата, упорити афти, специфични изменения на езика и пигментация на устната кухина.

Хиперпигментация заради дефицит на витамин B12 Най-честите причини за липса на витамин B12 са свързани с проблеми с храносмилателната система и последствала малабсорбция. В блога на aloha.bg вече сме писали, че черния дроб играе ролята на склад на витамина, а при заболяването на този жизненоважен орган започва неконтролираното изпускане на големи количества в кръвта и съответно се отчитат фалшиво завишени стойности на серумен витамин B12. Обикновено дори и да не приемате редовно храни, богати на витамин B12 като телешки черен дроб, хайвер, стриди, мазни риби, мляко, сирене и яйца, обогатени храни за вегани, отнема от 2 до 5 години, за да се развие силен дефицит тъй като в черния дроб има големи запаси от витамина. За поставяне на по-точна диагноза за дефицит са нужни изследвания на метилмалонова киселина и хомоцистеин, но пациентите в изследването не са счели за нужно да ги направят. Отказали са и вземане на биопсия от кожата. 

В случай 1 става дума за жена на 34 години, която се оплаква от хиперпигментация на двата крака в последния 1.5 месец. Тя не е вегетарианка, но е следена от ендокринолог поради хипертиреоидизъм. Приемала е 7.5 mg Карбимазол дневно. Тя има хиперпигментации на пръстите на двата крака. Няма обриви или дерматити. Това е единствения физически симптом. При прегледа не са открити симптоми на автоимунни заболявания.

Нивата на серумен витамин B12 са 113 pmol/L (референтни стойности : 132 - 857 pmol / L). Изследването на пълната кръвна картина и MCV са в норма. Тъй като няма друга причина за хиперпигментациите освен ниското серумно ниво на витамин B12 е предписано лечение с инжекции по 1000 μg , а след това таблетки в витамин B1, B6 и B12. След проведеното лечение серумните нива на витамин B12 са 300 pmol / L. Хиперпигментациите започват да се избледняват 2 седмици след началото на лечението. 

Витамин B12 причинява промяна в цвета на кожата При случай 2 става дума за жена на 54 г. с петна по врата, ръцете и краката в последните 4 месеца. Тя споделя, че е лакто-вегетарианка (избягва месо и яйца). Пациентката е посещавала многократно лекари, които са ѝ предписвали различни терапии, но не е имало подобрение. Жената дори направила видеоклип със специфичния си проблем и го публикувала в интернет с надеждата някой лекар по света да ѝ помогне. Изследване показва, че кожните лезии са полиморфни и непигментирани и се намират по задната част на шията, лактите, двете китки и на двете пети. Изследване на езика, устната кухина и централната нервна система не показва никакви аномалии. 

MCV е 103 fL (референтни стойности 80-94 fL), а серумния витамин B12 е 100 pmol /L (силен дефицит). Ендоскопия на стомаха показва гастрит. Освен това пациентката има положителен резултат за антитела на париетални клетки.

Лечението е с интрамускулни инжекции по 1000 μg витамин В12 и ежедневен прием на витамин B комплекс (включва вит. B1, B6 и B12). В рамките на 1 месец измененията на кожата изчезват. След прилагане на терапията серумното ниво на витамин B12 е 189 pmol / L. 

В заключение авторите на изследването съветват пациентите, които имат кожни лезии и хиперпигментации да бъдат изследвани за дефицит на витамин B12. Ако това е причината за поява на тези петна, терапията с витамина води до избледняване на петната в рамките на седмици. 

Публикацията от 2013 г. Pigmentation in vitamin B12 deficiency masquerading Addison's pigmentation: A rare presentation [4] се отнася за жена на 35 г. с обща слабост, загуба на тегло и гадене. В последната 1 година пациентката отчита прогресираща пигментация по дланите на ръцете, включително кокалчетата, по краката, езика, лигавицата на устата и седалището. Няма данни за треска, захарен диабет, гърчове, стеаторея, туберколоза или прием на наркотици. Жената е неомъжена, вегетарианка, непушачка, не пие алкохол, работи в болница като съветник по СПИН. При общия преглед е отчетена бледност на кожата. Извършени са различни изследвания. Взета е кожна биопсия от левия палец на крака, която показва увеличаване на пигментацията. Стомашно-чревната ендоскопия не показва отклонения, а анти-париеталните антитела са слабо положителни. 

Хиперпигментни петна заради липса на витамин Б12

Нивото на серумния витамин B12 е 67 pg / ml (референтни стойности 180-900 pg / ml). Това показва тежък дефицит на витамин B12. След проведено лечение в рамките на 2 седмици се отчита подобрение. Пигментацията на кожата се нормализира напълно в рамките на 12 седмици. В този случай причината за недостига на витамина е малабсорбция поради липса на вътрешен фактор, отделян от клетките на стомашната лигавица. 

Хиперпигментация на пръстите на ръката заради липса на витамин B12 В реален случай от 2017 г. International Journal of Contemporary Medical Research  / Hyperpigmentation in Vitamin B12 Deficiency: A Case Report [5] се касае за 19 годишен мъж, който е с прогресираща пигментация на двете ръце, особено изразено в краищата на пръстите. Ноктите не са пигментирани и са контрастно светли. Пациентът има тъмни пигментни петна по лицето, устните, лигавицата на устната кухина в последните 2 години. Той е неженен, спазва строга вегетарианска диета, не пие никакъв алкохол и не пуши. Няма никакви други оплаквания. При физическия преглед е установена само известна бледност. 

Нивата на серумен кортизол, фолиева киселина са в норма.

Кръвната натривка показва макроцитоза и анизоцитоза.

Витамин B12 е 108 pg / mL (референтни стойности 211 - 911 pg / mL). 

MCV e 108.8 fL  (референтни стойности 80-94 fL).

Тъй като другите направени изследвания показват нормални резултати на пациента са предписани мускулни инжекции с витамин B12 от 1000 mcg в продължение на 10 дни, след това седмично в продължение на месец и след това веднъж на 2 месеца. След това пациента приема таблетки с мултивитамини, които съдържат 1 mg витамин B12. Проблемите с хиперпигментацията видимо се подобряват. 

Обикновено дефицитът на витамина е предизвикан от малабсорбция. Този случай показва, че веган диетата крие риск от липса на витамин, който може да се прояви по специфичен начин по кожата. 

В публикацията от месец май, 2018 г. на Pediatric News - Hyperpigmentation, paraparesis are signs of vitamin B12 deficiency [6] става дума за момче на 6 години, което е било здраво, но в последните 4 месеца е отчетено потъмняване на кожата на ръцете и краката. Освен това кожата на дланите и ходилата е по-тънка и лъскава. Походката му през последните 2 седмици е нестабилна. Краката му са като вдървени и момчето често пада и трудно се качва по стълби. Няма никакви данни за предишни мускулни или неврологични проблеми. След това при разговор става ясно, че детето е вегетарианец. То е диагностицирано с мегалобластна анемия с подостра денегерация на гръбначния стълб поради липса на витамин B12. На момчето са предписани ежедневни мускулни инжекции с витамина за 2 седмици, последвани от седмични инжекции за 1 месец. През следващите 2 месеца по 1 инжекция/месечно. Още през първите няколко седмици хиперпигментацията започва видимо да изчезва, а 4 месеца след началото на лечението момчето е без никакви симптоми, а кожата му е с равномерен цвят. Докторите стигат до заключение, че потъмняването на кожата е симптом на хематологични и неврологични симптоми за дефицит на витамин B12. 

В публикацията от 2018 г. Vitamin B12 deficiency presenting with hyperpigmentation and pancytopenia [7] отново става дума за реален случай на хиперпигментация поради липса на витамин B12. Пациентът е на 52 години и е имал треска, чувствал се слаб, отслабнал значително, оплаквал се от липса на въздух и прогресираща пигментация. Няма анамнеза за захарен диабет, хипертония, малария или прием на медикаменти за хронични заболявания. Той не е пушач, не пие алкохол. 52-годишният мъж споделя, че е вегетарианец. 

При изследването езикът му е блед, а хиперпигментните петна са над дланта и подмишницата. 

Периферната намазка на еритроцити показва лека анизоцитоза, пойцилоцитоза, макроцитоза с хипохромия, клетки с разкъсвания, макровалоцити с намалени бели кръвни клетки. Има характерни изменения в костния мозък. Ултразвук на коремната област показва хепатомегалия и калцифициран гранулом на черния дроб. 

За дефицит на витамин B12 се приемат плазмени концентрации <148 pmol / L (200 pg / ml). В този случай причината за дефицит е намаляване на приема на витамина и малки количества вътрешен фактор. 

Хиперпигментациите на крайниците са не толкова рядко срещан симптом на дефицит на витамин B12, особено при хората с по-тъмна кожа. Вероятно липсата на този витамин води до окислителни процеси, а меланоцитите в епидермиса са стимулирани да произвеждат повече меланин. За повишената температура пациентът е лекуван с антибиотици и са му вливани венозно мултивитамини. Освен това са му инжектирани по 1000 mg витамин B12 в продължение на 10 дни, след това по веднъж седмично за 1 месец, а след това веднъж на 2 месеца. По-нататък пациентът приема ежедневно мултивитамини с 1 мг витамин B12. Обикновено хиперпигментацията отзвучава в рамките на 3 месеца след началото на лечението при около 87% от пациентите. В този случай подобрението на хематологичните показатели започва след няколко дни, а MCV се нормализира в рамките на 8 седмици. Хиперпигментацията също изчезва в рамките на 8 седмици. 

Публикацията от 2013 г. Case Reports in Dermatology / Recreational Nitrous Oxide Abuse-Induced Vitamin B12 Deficiency in a Patient Presenting with Hyperpigmentation of the Skin [8] показва странна причина за пигментация.

Вече писахме за случаи на дефицит на витамин B12, причинени от вегански / вегетариански начин на хранене, недостатъчно вътрешен фактор от стомаха и малабсорбция. 

В блога на aloha.bg сме писали, че пълната упойка с райски газ може да доведе до дефицит на витамин B12 поради окисление на атома кобалт. 

Преди и след лечение на хиперпигментация с витамин B12

В този реален случай става дума за жена на 29 години, която не е вегетарианка и е приета в болница с хиперпигментация на кокалчетата на пръстите на ръцете и краката, както и на гърба (виж снимката най-отгоре) 

В последните 2 месеца пациентката чувства изтръпване в стъпалата, а 2 седмици преди постъпване в болницата това изтръпване и парестезиите започват да се покачва нагоре по краката. Жената чувства слабост в двата крака, нестабилна походка с тенденция към падане. При физическия преглед е отчетено, че лигавиците на очите са леко бледи, а езикът е нормален. Неврологичното изследване разкрива слабост и намалени рефлекси на всички крайници. Походката с широко разтворени крака е белег на атаксия. Знакът на Ромберг е положителен. Пациентката съобщава за лек запек, горчив вкус в устата и косопад. Лабораторните изследвания показват нормоцитна анемия с понижен хемоглобин, нормален MCV, леко намален брой левкоцити и тромбоцити.

Нивата на витамин B12 са 204 pg / ml (референтните стойности са 211 - 911 pg / ml)

Нивата на серумния хомоцистеин са повишени - 33.35 μmol / l (референтните стойности 3.70-13.90 μmol / l ) Тестът за скорост на проводимост на нервите показва полиневропатия в краката. 

Биопсия на кожата показва хиперпигментация.

Пациентката споделя, че през последните години започнала да използва райски газ на различни тържества. В последните месеци започнала много често да използва азотен диоксид почти ежедневно. Вероятно това е довело до липсата на витамин B12.

Четири седмици след назначеното лечение с витамин B12 петната с хиперпигментация показват значително подобрение. Следва хората, на които е правена пълна упойка да бъдат внимателни и да следят за признаци на дефицит на този витамин. 

При много от случаите дефицитът на витамин B12 се дължи на малабсорбция, а лечението задължително е с инжекции, за да може този витамин да бъде доставен директно в кръвообращението и да се избегне дългия му път през храносмилателната система. Капките за нос с витамин B12 навлизат в кръвообращението от 30 до 60 минути след впръскване в богато кръвоснабдената лигавица на носа. Предлагат се във формите Метилкобаламин и Хидроксокобаламин. Подходящи са за вегани, вегетарианци, бременни жени и деца. 1 капка съдържа 2500 микрограма витамин B12, a 2 капки - 5000 микрограма.

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА ДОЗА

2 пъти седмично по една капка във всяка ноздра. В случай на голям дефицит на B12, започнете с дневен прием по една капка във всяка ноздра през първите две седмици. След това продължете с препоръчаната доза. Смръкнете силно.

Една опаковка е достатъчна за минимум 10 седмичен курс на третиране. След отваряне на шишенцето, използвайте в рамките на 6 месеца.

Използвани източници:

1. Medical News Today / What to know about hyperpigmentation

2. Hyperpigmentation of skin a sign of vitamin-b 2 deficiency

3. Cutaneous lesions and vitamin B12 deficiency. An often-forgotten link

4. Pigmentation in vitamin B12 deficiency masquerading Addison's pigmentation: A rare presentation

5. International Journal of Contemporary Medical Research  / Hyperpigmentation in Vitamin B12 Deficiency: A Case Report 

6. Pediatric News - Hyperpigmentation, paraparesis are signs of vitamin B12 deficiency

7. Vitamin B12 deficiency presenting with hyperpigmentation and pancytopenia 

8. Case Reports in Dermatology / Recreational Nitrous Oxide Abuse-Induced Vitamin B12 Deficiency in a Patient Presenting with Hyperpigmentation of the Skin 

Маслото за брада е задължителна част от арсенала на всеки мъж с перфектен вид. Какъв е ефектът на маслата върху брадата и мустаците ви, как помага за ускоряване на растежа на брадата и как го използвате? Открийте тайните!

прочети още

Епщайн-Бар вирус Epstein-Barr virus (EBV) В края на XIX в. вирусът на Епщайн-Бар е бил все още много слаб. Тогава EBV патогенът не е бил страшно заразен или агресивен; за да се заразите, е била необходима директна обмяна на телесни течности с човек, който е имал активна EBV инфекция - а тези активни инфекции са били доста редки. EBV можеше да живее в спящо състояние у някого през целия му живот, без да предизвиква проблеми или симптоми.

прочети още

Откакто лекарите са се научили да диагностицират правилно синдрома на хроничната умора, са предложени много схеми за лечение и рехабилитация на такива пациенти. Една от иновативните техники до момента е технологията за лингвистично-вълнова генетика, разработена в Института по квантова генетика от екип от лекари и генетици под ръководството на П.П.Гаряев

прочети още