Количката е празна


обратно

Ето защо белезите зарастват различно

14 юни 2018

Кожата е външната граница на организма с околната среда. Тя е свързващо звено между външния свят и вътрешните органи. С площ при възрастните от 1,5 до 2 кв. м. и маса около 1/6 от теглото, кожата е най-обширния орган в тялото. Тя не позволява загуба на телесни течности, предпазва организма от навлизане на зловредни бактерии, химикали, както и вредните UV лъчи. Освен това с разширяването и свиването на кръвоносните съдове, както и чрез отделянето на пот тя помага на терморегулацията на тялото. С помощта на сензорни клетки усещаме допир, натиск, вибрации. Чрез допир имаме представа за температурата на заобикалящите ни предмети. Едно от най-ценните качества на кожата е, че може да се регенерира и благодарение на това раните зарастват.

Кожата е образувана от 3 слоя тъкани. [1] Най-външният се нарича епидермис, след него е дермата, а най-вътрешния е хиподерма.

Рана е нарушаване на целостта на тъкани, покриващи тялото. Това често е свързано със загуба на вещество. По-дълбоките наранявания засягат мускули, кости или вътрешни органи. Според причината, дълбочината на увреждане се разделят на:

  • Механични травматични рани – те са в резултат на различни сили (включват и плановите хирургични рани). Определянето на раните като чисти, замърсени и/или инфектирани е важно за избора на лечение.
  • Затворени рани – при тях няма разкъсване на кожата, но са наранени тъканите, костите, кръвоносните съдове и нервите под нея. Към тях спадат навяхвания, изкълчвания, закрити фрактури. Проявяват се с отоци, хематоми и болка.
  • Повърхностни или епителни рани – засягат само епидермиса, който може да се регенерира. След зарастването им кожата няма белези.
  • Пенетриращи рани – при тях освен епидермиса е засегнат и долния слой – дермата, а понякога и подкожната тъкан. Към тях спадат порезни и прободни рани, разкъсвания, контузии, ухапвания и пр. Ако са засегнати мускули или вътрешни органи могат да са класифицират и като усложнени рани. Състоянието на раната и вида на образувания белег често се различават.
  • Термични и химически рани – възникват под въздействие на горещина или екстремно ниски температури, вредни лъчения, въздействие с киселини или основи. Степените на изгаряне се класифицират от първа, при която е увреден само епидермиса, до четвърта с овъгляване засягащо мускули, сухожилия и кости.
  • Язвени рани – резултат на локални нарушения на храненето на кожата. Причинени са от увреждания на кръвоносната система, продължителен натиск или облъчване. Могат да са симптом на тумор, инфекциозни заболявания на кожата и пр.

Увреждането на която и да е тъкан предизвиква каскада от събития, а участниците често са незабележими с просто око. Ако тъканта е кожа възстановяването включва реепителизация, образуване на гранулационна тъкан и промени в съединителните тъкани под раната. Всичко това може да бъде частично регулирано от силна противовъзпалителна реакция, при която неутрофили, макрофаги и мастоцити от близките тъкани и кръвообращението се придвижват в наранения участък. Тяхната цел е да не позволяват проникване на външни патогенни бактерии. Всичко това е защитна реакция на организма от дългия процес на еволюция, където често нараняванията водели от фатален край след сепсис. От друга страна пренасочването на толкова много противовъзпалителни клетки може да доведе до прекомерно образуване на нови тъкани.

При следващата фаза започва миграция на кераноцити, ендотелни клетки, фибробласти и миофибробласти.Тези клетки са отговорни за изграждането на гранулационна тъкан, която се състои от съединителна тъкан и гъста мрежа от нови кръвоносни съдове. Това се случва от 2 до 10 дни след увреждането. От особен интерес са действията на фибробластите и миофиброблаастите, които си взаимодействат и образуват извънклетъчна матрица, богата на колаген. От 2 до 3 седмици след увреждането на тъканите много от клетките мигрират от раната и оставят след себе си колаген тип I и тип III. При ранен и незрял белег съотношението между колаген тип I към тип III е 2:1 (т.е. 33% тип III). Впоследствие съотношението се променя до 4:1, каквото и е и в здравата кожа. Понякога тази фаза може да продължи и месеци.  

Образуването на белези  по кожата зависи от причината за възникване, площта на наранените тъкани, както и дълбочината. [2] Последните научни изследвания разглеждат ролята на механичните сили за облекчаване на процесите на възстановяване на тъканите. Има 3 различни вида кожни белези, които се образуват: атрофични, хипертрофични и келоиди. В най-добрият вариант новополучения белег е тънка плоска линия, подобна на цвят с останалата кожа. Атрофичните белези  са хлътнали в сравнение с останалите близки участъци кожа. Причинени са от унищожаването или загубата на колагенови влакна. Хипертрофичните белези се образуват не от загуба на тъкан, а от излишно производство на колаген.  Можем да ги разпознаем като изпъкнали и с предимно червен цвят. Допълнителната тъкан не излиза извън очертанията на раната. Нараства чрез избутване на ръбовете на белега. Често се получават следствие на изгаряния.  Пациентите се оплакват от сърбеж и дискомфорт.  Появяват се между 1 и 3 месеца след образуване на белега и се развиват до края на първата година. При тях може да се наблюдава обратно развитие. Понякога се налагат допълнителни медицински манипулации за премахване на излишните тъкани или предотвратяването на усложнения с помощта на колагенови гъби и хидрогелове

Келоидите са описани още в Древен Египет в папирус от около 1700 г. пр. н.е. Името им идва от гръцки и произлиза от щипка на рак. Това описва растежа на тъкан върху здрава кожа. Причинени са от свръхрастеж на плътна фиброзна тъкан, която се разраства извън границите на рана. С течение на времето белегът узрява и здравината на тъканта се подобрява в резултат на правилното кръстосване на колагеновите нишки. Белегът от плътен се променя до плосък и еластичен. Когато има дисбаланс между анаболните и катаболните процеси се образува повече колаген и белегът се разраства във всички посоки. Издига се над нивото на кожата, а влакната на колагена образуват възли. Различаването на хипертофични и келоидни белези е трудно в ранния стадий на образуване на белега.

Знаете ли, че съществуват различни видове премахване на белези с помощта на лазер, чиято цел е именно стимулиране на производството на колаген или подпомагането му да заеме правилната структура съобразно близките участъци на кожата? Клиничният микронидлинг е известен като терапия за стимулация на колагеновия синтез. Той е по-неинвазивна и щадяща процедура в сравнение с лазерната терапия. За целта се използват микроигли, които вкарват в кожата активни вещества като хиалуронова киселина, колаген, витамини, аминокиселини и пр. Това ускорява циркулацията на кръвта, клетъчния метаболизъм и обмена на веществата. В резултат се наблюдава производство на нови колагенови влакна, по-бързо регенериране на тъканите и обновяване на кожата. Процедурите са с доказана ефективност при заличаване на различни видове белези, бръчки, пигментни петна.

Още през 70-те години на XX в.  изследвания върху ембрионите на различни животни доказват, че при тях раните зарастват незабележимо, без особено видими белези. Това най-вероятно се дължи на тънките гъвкави колагенови влакна в кожата на ембрионите на бозайниците. Кожата на възрастните животни съдържа повече омрежени връзки, които показват високи нива на стрес.

Линиите на Лангер, известни като хирургични линии, са свързани с ориентацията на колагена в кожата

Ето още една причина, поради която раните на кожата зарастват по различен начин.

Обширно научно проучване на Journal of Dermatological Research [3] изследва защо разрезите, създадени в кожата изглеждат различно според формата на хирургичния инструмент. За пръв път това  е отбелязано през 1831 г. от барон  Гийом Дюпюитрен (Guillaume Dupuytren). Той бил френски военен хирург, който проучвал човешката анатомия. Призовали го да разгледа рани от опит за самоубийство. Пациенът твърдял, че е използвал хладно оръжие с кръгло сечение, а раните изглеждали все едно са от острие с тънък линеен режещ ръб.

По-късно през 50-те години на XIX в. австриецът Карл Лангер (1819-1887) [4]  прекарал доста време в моргата. Той взел хирургически инструмент и правел дупки по трупове. Зловещо, нали? Въпреки че сечението на инструмента било идеален кръг, оставените следи по кожата били различно издължени елипси. Така стигнал до извода, че колагеновите влакна в дермата следват основните мускулни влакна.

През 1861 г. с помощта на много опити той успял да направи карти на топологични линии, наречени още и линии на разцепване. Известни са и като линии на Лангер. Тъй като преподавателят по анатомия в академията във Виена описал топологичните линии на немски език, отнело повече от столетие преди да започнат да се използват и от англоезичната общност на пластичните хирурзи. При превода Гибсън, който пропуснал значителна част от труда на Лангер тъй като го смятал за най-скучната описателна анатомия, дал ново название на топологичните линии – „Линии на разцепване“.

През 1892 г. швейцарския хирург Емил Кохер, който получава Нобелова награда от 1909 за изследванията си в областта на щитовидната жлеза, предлага линиите на Лангер да се приемат за хирургически линии и поради писанията му те са известни и като линии на Кохер. Скоро след това много учени дават различни предположения, защото скоро става ясно, че въпросните линии се различават в хората.. Според някои от теориите, когато се приложи сила върху кожата тя се разкъсва по линиите на напрежение. И тъй като 70-80% от сухото вещество в кожата са колагенови фибри, разкъсването зависи от пространствената им ориентация. Един от проблемите е, че възрастта също влияе на тези линии. Например при бебетата те са пръстеновидни по крайниците, а при възрастните са надлъжни. Но не е ясно точно кога се променя моделът на ориентация. И докато Лангер е правил изследвания с инструмент с кръгло сечение върху трупове, други учени еспериментират с други форми на сечението върху зайци, плъхове и морски свинчета и става ясно, че вида на отворите  зависи и от еластина в кожата, който е свързан с колагена.

Друг проблем е, че линиите на Лангер са динамични особено щом става дума за лицето. И все пак разрез, разположен перпендикулярно спрямо линиите на разцепване на кожата е с по-висок риск от образуване на хематоми и хипертрофични белези.

От друга страна натоварването на тъканите също оказва значение. Например кожата на краката издържа на повишено високо-еластично напрежение, въпреки че с напредване на възрастта функциите ѝ отслабват. Линиите на Лангер зависят и от това дали кожата се намира в близост до стави и е подложена на силен опън. Има значение и дебелината на подкожния слой. Например срязване на плътна месеста буза ще даде различен вид белег в сравнение със срязване на тънката кожа на челото, под което има кости.

Как стои обаче въпроса с хирургичните линии и бръчките? Образуването на бръчките по лицето е отчасти свързано с гравитацията. Носът и ушите съдържат хрущялни тъкани, изградени от колаген тип II. След спиране на растежа на организма към 16-18 годишна възраст те също спират да нарастват. С напредване на възрастта колагеновите фибри започват да се приплъзват един спрямо друг под въздействието на гравитацията и именно това е причината носа и ушите да ни изглеждат издължени. Костите на лицевата част от черепа са 66. Запознати сме със загубата на костна плътност, известна като остеопороза. Но тя важи и за костите на черепа. Намалената костна плътност води до загуба в обема и провисвания на кожа под влияние на гравитацията. За пластичните хирурзи е особено важно къде да направят разрез върху лицето, за да може белегът да е възможно най-незабележим.

С напредване на възрастта кожата започва да губи от еластичността си. Това се дължи на намаляване на количествата от колаген и еластин. Като рисков фактор за разграждането на колагена са вредните UV лъчи, тютюнопушенето и липсата на витамин С, която е известна още като болестта скорбут - отнела живота на стотици хиляди преди откриването на аскорбиновата киселина през 1933 г. Когато външния слой на кожата пострада поради прекомерно излагане на слънце или солариум роговия слой става по-сух от обикновено заради липсата на хиалуронова киселина. Това позволява на водата да се изпари и намалява обема на дермата и подкожните тъкани, което води до образуване на дълбоки трайни бръчки. От друга страна бръчките се образуват не само според направлението на влакната колаген, но и след многократното повторение на мимики, които водят до силно опъване на тъканите. Тогава в помощ идва висококачествената козметика с натурален колаген, извлечен от сладководна риба, както и  хранителната добавка Invita Skin Beauty. Вижте и 5 причини, които могат да саботират ефективността им. С напредване на възрастта колагеновите фибри образуват кръстосани връзки и мрежата вече не е толкова еластична. Ето защо, ако сме спали няколко часа с лице, забито във възглавницата на сутринта можем да забележим следите. Знаете ли коя е най-подходящата поза за сън

Кожата съдържа и много космени фоликули. Според някои изследователи направлението на космите е свързано именно с линиите на Лангер. Често след дълбок разрез на засегнатото място липсва окосмяване. Това е особено важно при операции на скалпа.

След като уточнихме, че вида на белега зависи от ориентацията на колагеновите фибри, нека да споменем и още един сериозен враг на правилното зарастване на раните. Публикувано в The Journal of American Society of Anesthesiologists обширно изследване [5] доказва, че при планирана операция отказът от тютюнопушене повече от 3 седмици преди това намалява честотата на увреждане при зарастването на рани при пациенти, които са подложени на реконструктивна хирургия на главата и шията. 

Публикувано в The American Journal of Medicine изследване [6] разглежда токсичните съставки в цигарения дим – никотин, въглероден оксид и циановодород, който пречат на нормалното възстановяване на раните.   Намаленият капацитет на заздравяване на рани е особено опасен при пациенти, подложени на пластични или реконструктивни хирургични операции. В сравнение с непушачите, пушачите имат по-висока честота на незадоволително подобряване на състоянието. Това важи както за операции на лицето, така и за оперативни намеси над гръдната област. Ето защо пушачите трябва да бъдат съветвани незабавно да спрат изобщо цигарите преди планирана операция или когато се възстановяват след травма.

Съществуват още десетки методологии за определяне на оптималната посока на разреза с цел по-бързото зарастване на белега. Ето защо дори да са били подложени на идентични хирургични операции, белезите на пациентите могат да изглеждат по коренно различен начин. Разрезите, направени успоредно на колагеновите влакна в кожата водят до почти незабележими белези, а когато са направени напречно образуват повече съединителна тъкан и имат склонност да доведат до изпъкнали хипертрофични белези или келоиди. Разбира се всеки организъм има индивидуални характеристики, които зависят от много фактори като възраст, хормони, мускулна маса, начин на хранене, заболявания като диабет, генетични мутации и дори тютюнопушене. 

 

Използвани източници:

1. Кожата и раните

2. Mechanical Forces in Cutaneous Wound Healing: Emerging Therapies to Minimize Scar Formation

3. Biodynamic Excisional Skin Tension (BEST) Lines: Revisiting Langer’s Lines, Skin Biomechanics, Current Concepts in Cutaneous Surgery, and the (lack of) Science behind Skin Lines used for Surgical Excisions

4. Wikipedia. Langer's lines

5. The Journal of American Society of Anesthesiologists - Determination of the Duration of Preoperative Smoking Cessation to Improve Wound Healing after Head and Neck Surgery

6. The American Journal of Medicine - Smoking and wound healing