• Количката е празна

Профилактика на инфаркт - всекидневен прием на аспирин или понижаване на хомоцистеин?

2019-05-31

Възрастта, на която хората получават сърдечен инфаркт непрекъснато намалява. Не са предпазени и хората в четвъртото си десетилетие.

Може ли ежедневния прием на ниски дози аспирин да намали риска от инфаркт?

Промишленият синтез на ацетилсалициловата киселина (известна и като аспирин) започва през 1899 г. [1]

Ползите на салициловата киселина за човешкото здраве са известни още от древността. Лекарства, произведени от кората на върба и други богати на салицилати растения се споменават в глинени плочки от древен Шумер, папируси от древен Египет преди повече от 1500 г. пр. н. е. описват използването на върба и мирта (друго богато на салицилат растение) за лечение на треска и болка. Бащата на медицината, гръцкия лекар Хипократ още  през V в. пр. н. е. препоръчва да се дъвче кора на върба за облекчаване на болката или треската, както и да се пие такъв чай за облекчаване на родилните болки на жените. Римският енциклопедист Целс от I век предлага екстракт от върбови листа за лечение на 4-те признака на възпаление: зачервяване, топлина, подуване и болка. Освен на територията на Римската империя, върбовата кора е използвана широко от арабските народи. Традициите продължават и по време на Средновековието в Европа.

Основна повратна точка за развитието на лекарствата на основа на салицилати е 1763 г., когато писмо от английския свещеник Едуард Стоун е прочетено на заседание на Кралското общество. В него се описва силата на екстракта от върбова кора за лекуване на Злото - сбор от купища симптоми като хронична треска, болка и умора, които могат да се причинят и от малария. Твърдо решен да намери лечение за хората, които живеят до води, обитавани от маларийни комари, свещеникът пробва лечение с кора от върба през 1758 г., която има известна стипчивост и напомня на по-скъпата Перуанска кора. Той събира, изсушава и съхранява голямо количество от върбови кори и в следващите 5 години го изпробва върху редица хора, болни от треска. В писмото си до Кралското общество на Англия свещеникът съобщава за успех на лечението, въпреки че екстракта от кора на върба е с по-слабо действие от перуанската кора. Всъщност това се дължи на съдържащия се в перуанската кора хинин, който атакува инфекциозната причина за малария, докато активната съставка на екстракта от върба само облекчава симптомите на малария без да я лекува. Така до края на XVIII в. върбата печели все по-голяма популярност като евтин заместител на перуанската кора.

През XIX век познанията по органична химия нарастват и учените се опитват да изолират и пречистят активните лечебни вещества на множество растения, включително и на върбовата кора.

Наименованието Аспирин е търговска марка на Байер (Bayer) и е синтезиран за пръв път през 1897 г., от немския химик Феликс Хофман, който е служител на фирмата. Името идва от химичното ACA - Acetylspirsäure на немски език. Spirsäure (салицилова киселина) е кръстено на растението Meadowsweet, Spirea ulmaria, от което може да се извлече. Аспиринът приема а- за ацетилиране, -spir- от Spirsäure и се добавя -in като типично лекарствено наименование за край и леснота за изговаряне.

Правата на Bayer за търговската марка са загубени или продадени в много страни. Популярността на аспирина нараства неимоверно в първата половина на XX в. и това води до ожесточена конкуренция между фармацевтичните компании, които се стремят да създават различни форми и комбинации, за да генерират голям обем от продажби.

Когато производството на Аспирин започва през 1899 г. Байер изпраща малки пакети с лекарството на лекари, фармацевти и болници като ги информира как да го прилагат на пациентите си и ги насърчава да проучват и популяризират ефективността на новото лекарство. Когато се появяват положителни резултати и нараства готовността за по-широка употреба на Аспирин, от Байер се стремят да осигурят патент и търговска марка. След като компанията е изправена пред нарастваща правна и нелегална конкуренция се преминава към стратегията от дистрибуция на прах Аспирин за фармацевтите към стандартизирани таблетки с характерния кръст на Bayer. През 1903 г. компанията създава дъщерно дружество и фабрика в Ню Йорк, за да не заплаща мита за внос.

През 1918 г. настъпва смъртоносна грипна пандемия, а аспиринът (независимо от името си) е едно от най-мощните и ефективни лекарства по него време. Благодарение на способностите на Ацетилсалициловата киселина да понижава температурата, медикаментът е подобаващо оценен. Разбира се не липсват теории на конспирацията, че този испански грип е пуснат именно от германците с военна цел. Тъй като търсенето нараства много бързо и се очакват грипни епидемии скоро, в САЩ се продават стотици марки “аспирин” като Cafaspirin (аспирин с кофеин), Alka-Seltzer (разтворима смес от вода и сода бикарбонат), аспирин с витамин С и пр.  Механизмът на аналгетичните, противовъзпалителните и антипиретичните свойства на аспирина е неизвестен през периода на разцвет на лекарството до средата на XX в. Първоначално се смята, че аспиринът облекчава болката като действа на централната нервна система.

Байер започва да търси нови варианти за болкоуспокояващи лекарства. След няколко успешни комбинирани препарата, които съдържат аспирин (Anadin и Excedrin), тогавашния мениджър поръчва изследване на вещество, което учените от университета в Йейл са открили през 1946 г. като ацетаминофен. След клинични проучвания през 1956 г. Bayer Ltd започва производството на ацетаминофен под търговското наименование Panadol.

Други компании също започват производство на лекарства с тази активна съставка, а една от най-популярните марки е Tylenol. Тъй като тези лекарства могат да се закупят без рецепта, не предизвикват стомашно дразнене много бързо стават предпочитани пред аспирина. През 1962 г. става популярно още едно лекарство с анагелтично и противовъзпалително действие - Ибупрофен.

През 70-те години аспиринът заема сравнително малка част от пазара за облекчаване на болка, а през 80-те години продажбите намаляват още повече, когато лекарствата с Ибупрофен започват да се продават без рецепта.

През 1950 г. семеен лекар в Калифорния открива, че дъвченето на дъвка Aspergum, която съдържа аспирин влияе на съсирването на кръвта. Той установява, че необичайно голям брой пациенти са приети в болница с тежки кръвоизливи, след като са прекалили с тази дъвка. Докторът започнал да препоръчва на всичките си пациенти да приемат ежедневно малки дози с аспирин като твърдял, че около 8000 от тях нямат признаци на тромбоза. Всъщност проучванията не били признати от медицинската общност, защото не отговаряли на никакви стандарти и били публикувани в нереномирани източници.

Аспирин протект на Bayer не е с доказана ефективност при първична профилактика за инфаркт и не бива да се взема без лекарско предписание.Идеята да се използва аспирин за предотвратяване на съсирването на кръвта и профилактика на сърдечни пристъпи и инсулти била възродена през 60-те години, когато медицинския изследовател Харви Вайс установил, че аспиринът пречи на слепването на тромбоцитите. За разлика от много други лекарства, той бил с по-ниска токсичност. През 1971 г. започнало широкомащабно проучване на аспирина като превантивно средство за инфаркт. 2 години след това резултатите показали скромно, но не и статистически значимо намаление на сърдечните удари сред групата, която е приемала аспирин. Още няколко проучвания показали ефективност на аспирина като лекарство за сърдечно болни, но доказателствата не били неоспорими. Към края на 80-те години аспиринът възвърнал предишната си позиция като най-продавания аналгетик в САЩ.

Въпреки това всяка година има случаи на предозиране на аспирин, които завършват със смърт.

Ако се приема в големи дози, ацетизалът води до язва и кървене на стомаха, шум в ушите, увеличено кървене по време на менструация. Тъй като е установена връзка между аспирина и синдрома на Рей, лекарството не се използва за лечение на грипоподобни симптоми и варицела при децата.

В България се продава Аспирин Протект на Bayer. Въпреки че може да се закупи без рецепта, в листовката са описани страничните реакции, които не са за подценяване. 

И все пак - дали аспиринът предпазва от инфаркт или това е маркетингов трик за увеличаване на продажбите?

В публикация от септември 2018 на  medicalxpress.com - Daily low-dose aspirin doesn't reduce heart-attack risk in healthy peoplе [2] се търси отговор на въпроса дали малките дози от аспирин могат да намалят риска от инфаркт при здрави хора.

От 1960-те години е известно, че аспиринът може да намали този риск при хора, които вече са преживяли инфаркт или инсулт. Това се нарича вторична превенция. Аспиринът има способността да предпази тромбоцитите в кръвта от слепване и запушване на кръвоносните съдове. Понякога това се нарича разреждане на кръвта. Досега се е предполагало, че подобни защитни действия се отнасят и за хора, които са здрави и че по този начин може да се избегне първия инфаркт или инсулт (първична превенция). Първоначално проведени изследвания през миналия век потвърждават тази гледна точка.

В последните години са извършени нови изследвания, които хвърлят съмнения на теорията, че ежедневния прием на аспирин може да предпази хората на средна възраст от първия инфаркт. От друга страна не бива да се пренебрегва  риска от кървене.

Изследването ASPREE е планирано да започне през 90-те години на XX в. Тъй като аспиринът не е патентован, няма много перспективи за осигуряване на финансиране. Поради засилване на противоречията около употребата на аспирин за първична превенция през XXI в. е получено финансиране от Националния съвет по здравеопазване и медицински изследвания на Австралия, както и от Националния институт на стареене на САЩ (а по-късно финансиране има и от Националния институт за рака в САЩ). Друго предизвикателство пред проучването е откриване на необходимите хиляди участници, които да са възрастни доброволци, здрави. Много от тях работят и са заети с различни ангажименти. За разлика от повечето проучвания в това участниците не бива да са хоспитализирани в болница или да са хронично болни. С помощта на повече от 2000 лични лекари, които сътрудничат на екипа от изследователи, са открити необходимия брой доброволци и започват наблюдения на здравето им. От Австралия участват 16 обекта, както и в Тасмания, и Ню Йорк (САЩ). Обосновката на проучването е, че няма смисъл възрастните хора да приемат лекарства за профилактика, освен ако те не са с доказани ползи за здравето и ако тези ползи от лекарството не надвишават неблагоприятните ефекти.  

Подобни изследвания ще стават все по-важни с цел поддържане на застаряващото население в добра форма, извън болниците и в състояние да живее самостоятелно.

Проведеното в продължение на 7 години проучване, което включва повече от 19 000 възрастни хора от Австралия и САЩ доказва, че приемането на малки дози аспирин дневно не запазва доброто здраве и не забавя началото на инвалидността или деменцията при здрави възрастни хора. Освен това ниските дози аспирин не предотвратяват инфаркт или инсулт, когато са приемани от възрастни хора, които преди не са имали нито едното от двете състояния. Лекарствата с ацетилсалицилова киселина обаче увеличават риска от сериозно кървене. Тези открития означават, че милиони здрави хора над 70-годишна възраст не могат да разчитат на аспирина за първична профилактика.

 В публикация от март 2019 г. на heart.org - Avoid daily aspirin unless your doctor prescribes it, new guidelines advise [3] отново се повдига въпроса за ефективността на първичната профилактика чрез аспирин.

Според д-р Ерин Мишос от Американската асоциация по сърдечни заболявания и Американския колеж по кардиология здравите хора, които не са диагностицирани със сърдечно заболяване или инсулт трябва да избягват всекидневния прием на аспирин, освен ако не им е предписан от лекар. Тази нова препоръка не се отнася за хора, които вече са имали инсулт или инфаркт, преминали са през поставяне на байпас или процедура за поставяне на стент в коронарните артерии. Аспиринът може да помогне за вторична профилактика, а рискът от кървене си заслужава пред опасността от летален изход. Първоначално прием на аспирин се е препоръчвал при хора между 50 и 59 години, чийто 10-годишен риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания е повече от 10%. Тази препоръка обаче е основана на неточен калкулатор на риска и статистически данни, взети от по-стари проучвания.

В последните години процентът на инфарктите е намалял и това се дължи на намаляването на броя на активните пушачи, по-ефективните медикаменти за контрол на кръвното налягане и по-качествената терапия на холестерола. Вероятно това обяснява по-големия ефект на аспирина в по-старите проучвания, въпреки че проблемът с кървенето винаги е бил наблюдаван.

Днес ползата от всекидневния прием на аспирин при здрави възрастни не надвишава рисковете. По преценка на лекар може да бъде изписан на отделни хора между 40 и 70 години, които не са изложени на повишен риск  от кървене. Това, че лекарството се продава без рецепта и е добре рекламирано не означава, че е подходящо за всеки и няма странични ефекти. Повечето хора, за които се смята, че са с нисък или умерен риск могат да се предпазят по-добре чрез по-здравословни навици, твърди д-р Мишос. Те трябва да наблегнат на здравословно хранене, редовна физическа активност, контролиране на кръвното налягане и холестерола. При нужда могат да приемат статин.

След като и лекарите твърдят, че в здравословното хранене се крие ключът към здравето на сърцето, дали в храните има вещества, които могат да ни предпазят по инфаркт?

Нека да започнем с това, че повечето от днес познатите витамини се открити след 1930 година, след като аспиринът вече е бил масово употребяван.

Винсент дю Виньо [4](1901 - 1978 г. ) е американски биохимик, лауреат на Нобелова награда за химия от 1955 г. “за работата му по биохимични серни съединения, особено за първичния синтез на полипептиден хормон.”

Научната кариера на Винсент дю Виньо е доминирана от интерес към сярата, протеините и особено пептидите. Работи усилено по изясняването и синтеза на хормоните окситоцин и вазопресин, както и разработките на тема инсулин, биотин, пеницилин и трансметилацията.

В публикацията от 2004 г. на US Cardiology - Homocysteine And Heart Disease [5] се разисква едно много важно откритие на Винсент дю Виньо от 1932 г. а именно хомоцистеина. Структурата на тази аминокиселина е подобна на тази на цистеина, с изключение на един допълнителен въглероден атом и оттам идва името хомоцистеин. Получава се от третирането на метионин със сярна киселина. Последващо изследване установи ролята на хомоцистеина като междинен продукт в метаболизма на сярната аминокиселина и реакциите на трансметилиране. Едва през 1962 г. става ясно, че нарушенията в метаболизма на хомоцистеина могат да доведат до умствена изостаналост при децата, остеопороза, изкривяване на очните лещи, честа тромбоза на артериите и кръв в урината.

Хомоцистинурия е нарушение на метаболизма на аминокиселината метионин, което води до абнормно натрупване на хомоцистеин и неговите метаболити. Синтезът на хомоцистеин зависи от нивата на водноразтворими витамини от група B - B2, B6, B9 и B12.

Хомоцистинурията се проявява със следните симптоми:

Мускулно-скелетни увреждания:

  • прекомерно издължени крайници
  • вдлъбнати стъпала
  • валгусна деформация на колената
  • деформации на гръдния кош

Увреждания на очите

  • глаукома
  • катаракта
  • миопия
  • ectopia lentis
  • атрофия на оптичния нерв

Увреждане на сърдечно-съдовата система

Припадъци

Повечето деца с хомоцистинурия имат дефицит в ензима цистатионин синтаза, пиридоксален фосфат-зависим ензим, който е катализатор за синтеза на цистатионин от хомоцистеин и серин. Поради тази липса на ензими, хомоцистеинът и метионинът се натрупват до критично високи нива в плазмата, а малки количества от хомоцистеина се отделят чрез урината. Още през 1933 г. прави впечатление смъртта на 8 годишно момче от масивен инсулт, получен в резултат на атеросклероза и тромбоза. През 1969 г. е установено, че смъртта се дължи на атеросклеротични плаки, които са разпръснати по артериите до основните органи на тялото и смъртта вероятно се дължи на нарушения в хомоцистеина.

В друг фрапиращ случай се касае за момче на 2 месеца, което има дефицит на ензима метионин синтаза и в артериите му са открити атеросклеротични плаки в напреднал стадий. Няколко години по-късно отново в дете са открити подобни плаки, които се дължат на дефицит на метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR) . Това е третата главна причина за развитие на хомоцистинурия и потвърждава заключението, че хомоцистеинът влияе на здравето на кръвоносните съдове.

През периода 1969 - 1975 г. се счита, че повишаването на нивата на хомоцистеин в кръвта е ключов фактор за възникването на съдови заболявания в населението.

Развитието на тези плаки е свързано с разкъсване и разрушаване на влакната еластин от хомоцистеина. Освен това той предизвиква гладките мускулни клетки да произвеждат свръхголеми количества колаген, което води до фиброза. Вече сме писали за сърдечната фиброза, при която кардиомиоцитите са заменени от устойчиво омрежени колагенови фибри. Хомоцистеинът участва и в процесите на растеж на костите чрез освобождаването на инсулиноподобен растежен фактор. Ето защо при децата се отчита ускорен растеж и изменения в крайниците.

Първото изследване на хомоцистеин при сърдечно-съдови заболявания през 1976 г. показва, че хората с коронарна, мозъчна или периферна атеросклероза имат повишени нива на хомоцистеин в кръвта си. При пациенти с ранно появила се атеросклероза повишаването на хомоцистеина е по-силен рисков фактор от повишаването на холестерола и е подобен по сила на тютюнопушенето.

Изводите от множество проучвания показват, че повишаването на хомоцистеина в кръвта е причина за най-малко 10% от смъртните случаи в САЩ от сърдечно-съдови заболявания. Намаляването на нивата на хомоцистеин с 3 μm / L би намалило рисковете от коронарна болест на сърцето с 16%, дълбока венозна тромбоза с 25% и инсулт с 24%.

Повишаването на нивата на хомоцистеин се  дължи на недостатъчен прием чрез храна на витамините от група B - фолиева киселина (B9), витамин B6 и B12. Вече сме писали за разликите между синтетично произведения витамин B9, известен като фолиева киселина и фолатите и че тези водноразтворими витамини от група B не са канцерогенни. В последните години голяма част от населението се храни с преработени храни и витамините B6 и фолатите са унищожени от топлината, смилането на зърната, извличане на захари или масла, опасни за човешкото здраве Е-та и пр. Витамин B12 се съдържа само в определени храни от животински произход и специално обогатени храни за вегани. Въпреки това основните причини за дефицит сред невегетарианците се дължат на недостатъчна абсорбция поради различни причини. При по-възрастните хора количеството на стомашна киселина и вътрешен фактор намалява и това води до повишаване на нивата на хомоцистеина в кръвта.

Единственият източник на хомоцистеин е метаболизирането на есенциалната аминокиселина метионин в черния дроб. Протеините от храните с животински произход съдържат 2-3 пъти повече метионин в сравнение с растителните храни. Пиридоксал фосфат (витамин B6), метилтетрахидрофолат (витамин B9 - фолиева киселина) и метилкобаламин (витамин B12) контролират превръщането на хомоцистеин от метионин. Пресните плодове и зеленчуци съдържат големи количества от витамините B6 и B9 и хората, които предпочитат суровите храни са с по-ниски нива на хомоцистеин и сърдечно-съдови заболявания в сравнение с тези, които се хранят с преработени храни. Ако не приемат витамин B12 от обогатени храни или като хранителни добавки веганите също може да страдат от повишените нива на хомоцистеин.

Приемът на протеини чрез храната също служи за контрол на нивата на хомоцистеина в кръвта. Недостигът на протеини води до повишаване на нивата на хомоцистеин, а повишаването на протеини съответно до намаляване. Главна роля в тези процеси играе аденозил метионин, който регулира метионина, произведен в черния дроб.

Публикацията от 2015 г. Role of homocysteine in the development of cardiovascular disease [6] изследва ролята на хомоцистеина при развитието на сърдечно-съдови заболявания. Тази аминокиселина присъства в плазмата в различни форми:

  • 1% циркулира като свободен тиол
  • 70-80% остава свързана с плазмени протеини като албумин
  • 20-30% се комбинира със себе си или с други тиоли, за да образува димер хомоцистеин

Хомоцистеинът е ключов елемент при всички реакции на метилиране на клетките.

При здрави хора (на гладно) концентрацията на хомоцистеин в плазмата е 5.0-15.0  μmol / L.

Хиперхомоцистеинемията е медицинско състояния, при което има необичайно високи нива на хомоцистеин в кръвта:

  • умерена хиперхомоцистеинемия - 16-30 μmol / L
  • междинна хиперхомоцистеинемия - 31-100 μmol / L
  • тежка хиперхомоцистеинемия - над 100 μmol / L

Има 2 вида хиперхомоцистеинемия:

  • редките, но тежки форми се дължат на големи генетични мутации на ензимите, които участват в метаболизма на хомоцистеина
  • по-често срещаните форми причиняват умерено повишени нива на хомоцистеин, които са свързани с генетични фактори и начин на хранене

Хиперхомоцистеинемията често се дължи на мутиране на гена на MTHFR (метилен тетрахидрофолат редуктаза), както и генетични нарушения на метаболизма на витамин B12. Умерено повишени концентрации има и при:

  • бъбречни увреждания
  • заболявания на щитовидната жлеза
  • рак
  • псориазис
  • диабет
  • прием на някои лекарства
  • злоупотреба с алкохол
  • тютюнопушене
  • прекомерен прием на кафе
  • напреднала възраст
  • менопауза при жените

Основният път за пречистването на организма от високите нива на хомоцистеин в кръвта са бъбреците и повишаването може да се влияе и от бъбречни увреждания. Вероятно това е причината пациенти с хронична бъбречна недостатъчност да имат повече сърдечно-съдови заболявания. При тях също се отчита дефицит на витамин B12.

Повишените нива на хомоцистеин увреждат централната нервна система (ЦНС) чрез оксидативен стрес, промени в ДНК и ускорена клетъчна смърт. Достатъчни са 5 дни с тежка химерхомоцистеинемия, за да започне измирането на клетки. Мозъкът има ограничен капацитет за метаболизъм на хомоцистеин. Фолиевата киселина играе важна роля в защитата на мозъка, а нивото й в цереброспиналната течност е над 3 пъти по-високо в сравнение с нивото в кръвта. Метионин синтазата е единствения ензим в мозъка, който е способен да преобразува хомоцистеина в метионин с помощта на витамин B12. Нарушаването на метаболизма на хомоцистеин в мозъка може да се дължи на хранителен дисбаланс на витамини от група B, генетични мутации или прием на лекарства.

Хомоцистеинът влияе върху невроните, а повишените нива могат да бъдат свързани с промени в психичното здраве като нарушени когнитивни способности, деменция, депресия, болест на Алцхаймер и Паркинсон.

Сърдечно-съдовите заболявания причиняват ⅓ от всички смъртни случаи в световен мащаб.

Коронарна артериална болестКоронарната болест на сърцето (известна и като коронарна артериална болест, исхемична болест на сърцето, атеросклеротична болест на сърцето) е крайния резултат от натрупването на плаки или мастни образувания по стените на артериите и това пречи на доставянето на кислород и хранителни вещества до сърдечните мускули. Тези плаки се натрупват с течение на годините и в един момент се отделят. Кръвосъсирването се задейства, а това ограничава притока на кръв към сърцето. Първоначално няма никакви признаци за тези увреждания, а инфарктът се появява изненадващо. Повишените нива на хомоцистеин водят до по-висок риск от коронарна болест на сърцето, особено при пациентите с хронична бъбречна недостатъчност. Други изследвания показват, че хората с хомозиготни мутации на MTHFR, който води до повишени нива на хомоцистеин могат да развият сърдечно-съдови заболявания още преди 30-годишна възраст. Хиперхомоцистеинемията е свързана и с повишен риск от венозна тромбоза.

Освен генетичните фактори, при формиране на новия живот в майчината утроба имат значение и витамините от група B. Жените, които планират бременност са запознати с ползите от ежедневния прием на фолиева киселина. Научни изследвания доказват ползите от приема на витамин B12 при бременни жени. Липсата на този витамин може да доведе до прееклампсия, разкъсване на плацентата, преждевременно раждане и пр. Липсата на витамини от група B може да промени ДНК на плода и да увеличи риска от развитие на атеросклероза, хипертония и други сърдечно-съдови заболявания още в детска и юношеска възраст.

Влиянието на хомоцистеинът върху човешкото здраве се доизяснява през последните години. Според някои изследователи той задължително трябва да се изследва като независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, който може да се влияе от начина на хранене и приема на витамини.

В публикацията от месец май 2018 г. B vitamins for stroke prevention [7] се изследва дали водноразтворимите витамини от група B (B6, B9 и B12) могат да намалят нивата на хомоцистеин и риска от инсулт. Тази хипотеза възниква преди повече от 15 години.

Оказва се, че витамините B9, B12 и B6 могат да намалят нивата на серумния хомоцистеин с 25%, а риска от инсулт с 10%. Ниските нива на фолиева киселина, повишения хомоцистеин и използването на неподходящи дози или трудни за усвояване форми на витамините, особено при пациенти с бъбречни заболявания могат да доведат до увеличен риск от инсулт. В последните години в някои страни има задължително изискване на обогатяването на зърнените храни с фолиева киселина и съответно рискът от инсулт не може да бъде намалено. В страни, където няма това задължително обогатяване на храните с фолиева киселина може да намали риска от инсулт с 15%. Добавянето на фолиева киселина и минимални количества витамин B12 във формата Цианокобаламин (≤0.05 mg / ден) водят до намаляване на риска от инсулт с 25%. Комбинацията от фолиева киселина и по-висока доза на Цианокобаламин (≥0,4 mg / ден) не намалява риска от бъдещ инсулт в група от пациенти, които имат хронични заболявания на бъбреците. Вероятно формата на витамин B12 - Цианокобаламин не е подходяща и следва да се пробват комбинации фолиева киселина с метилкобаламин или хидроксокобаламин, а също и добавяне на витамин B6.

Само около 25% от общия серумен витамин B12 е в активната си форма холотранскобаламин и затова дефицит на витамина може да съществува и при серумни стойности в референтните стойности. За установяване на точните нива на витамин B12 при хора, които не са приемали добавки с витамина се препоръчва и измерването на серумна метилмалонова киселина или хомоцистеин. Вече сме писали как тютюнопушенето влияе на усвояването на витамин B12. Цигареният дим, който съдържа тиоцианат, може да доведе до по-ниски нива и на фолиева киселина и да повиши нивата на хомоцистеин.

В публикацията от 2019 г. Vitamin B12 deficiency and hyperhomocysteinaemia in outpatients with stroke or transient ischaemic attack: a cohort study at an academic medical centre [8] се изследва дали дефицитът на витамин B12 и повишените нива на хомоцистеин водят до инсулт или исхемична болест на сърцето.

През 2005 г. на Конгрес на европейското кардиологично дружество в Стокхолм се твърди, че “хомоцистеинът е мъртъв”. По-късно става ясно, че причината за тези твърдения е главно финансова - изследванията на хомоцистеин са скъпи и натоварват бюджета на здравеопазването. Въпреки това продължават да се правят изследвания, които доказват ефективността на терапията с витамини от група B за предотвратяване на мозъчен инсулт.

Повечето лекари не осъзнават, че само изследването на серумните нива на витамин B12 не е достатъчно. Дори и при отчетени стойности в референтните стойности (180-670 pmol / L) може пациентът да страда от дефицит. Нужно е изследване на холотранскобаламин и поне един от метаболитите, които се повишават при липса на витамин B12 - метилмалонова киселина (ММК) или серумен хомоцистеин. Много често дори при стойности на серумен витамин B12 под 400 pmol / L, които са в нормата, стойностите на ММК и серумен хомоцистеин са увеличени, което затруднява диагностиката само чрез едно изследване.

В това проучване изследователите се опитват да определят възможностите на витамините от група B за превенция на мозъчен инсулт чрез използването на повишените нива на хомоцистеин като маркер.

В периода 2000-2012 г. са получени данните на 3450 пациента с предходни исхемични инсулти са получени от Университетски болници в Лондон и в Онтарио (Канада). Допълнителни данни на още 1776 пациента в периода 2012-2017 г. са получени от електронни медицински досиета. Събрани са данни за възраст, пол, серумен витамин B12, плазмен хомоцистеин и креатинин. Подтиповете на инсулт са определени с помощта на класификация.

Между 2000-2004 г. серумните нива на витамин B12 са определени:

  • нормални - 181-672 pmol / L
  • неопределени: 155-181 pmol / L
  • дефицит под 155 pmol / L

През 2004 г. нивата са променени на:

  • нормални - 200-672 pmol / L
  • неопределени: 156-200 pmol / L
  • дефицит под 156 pmol / L

Плазменият хомоцистеин се измерва чрез течна хроматография под високо налягане, а след това чрез имуноанализ и варират през годините. Нормалните стойности до 2015 г. са мъже 5.1–15.4 µmol / L, жени 4.4–13.6 µmol / L, а след това леко се видоизменят.

Биохимичният дефицит на витамин B12 се определя като серумен витамин B12 <156 pmol / L. Метаболитен B12 дефицит е  при серумен витамин B12 <258 pmol / L и хомоцистеин> 14 µmol / L.

Тъй като хомоцистеинът е повишен при пациенти с бъбречна недостатъчност от изследването са изключени хората с eGFR под определени стойности.

Събрани са данните за серумни нива на витамин B12 и хомоцистеин на 4282 пациента. От тях 218 пациента имат прекалено завишени стойности на витамин B12 (от 700 до 2661 pmol / L, което показва, че вероятно са приемали добавки с витамин B12). Има и 9 пациента, чийто витамин B12 е изключително нисък (1-31 pmol / L, вероятно се дължи на лабораторна грешка). След изключването на тези пациенти остават 4055 пациента.

През 1989 г. в Канада започва задължително обогатяване на зърнените храни с фолиева киселина. Много малко от участниците в изследването са приемали добавки с фолиева киселина, а 20% са приемали мултивитамини ежедневно.

Биохимичен дефицит на витамин B12 е отчетен средно при 8.2% от пациентите. До 2009 г. този дефицит е бил при 10.9%, а след това е бил при 5.4% от пациентите. Метаболитен дефицит на витамин B12 е отчетен при 10.6% от пациентите, а повишени нива на хомоцистеин при 19.1% от участниците в изследването.

При пациентите над 80 години метаболитен дефицит на витамин B12 има при 18,1%, а повишен хомоцистеин при 35%.

Сред 3410 пациенти с определен подтип на мозъчен инсулт, повишен хомоцистеин е отчетен при 18.4%:

  • 23,3% са с атеросклероза на големите артерии
  • 18,1% са с кардиоемболичен инсулт
  • 16,3% са със заболяване на малките съдове
  • 10,8% са с други необичайни етиологии
  • 13,6% са с неопределени подтипове

Пациентите с метаболитен дефицит на витамин B12 са значително по-възрастни, мъжкия пол преобладава, пушачите за значително повече.

На възраст 70-80 години повишен хомоцистеин над 14 е отчетен при 23,5% от участниците, метаболитния дефицит на витамин B12 e 9,2%.

На  възраст над 80 години повишен хомоцистеин е отчетен при 35% от участниците, а  метаболитния дефицит на витамин B12 e 12,3%.

След множество публикации за ползите от витамин B12 средните серумни нива след 2009 г. се увеличават и вероятно това се дължи на прием на добавки. Така например до 2009 г. средния серумен витамин B12 е 293 pmol / L, а след 2009 г. е 356 pmol / L/

Въпреки увеличения прием на добавки с витамин B12 метаболитния дефицит на витамина и повишения хомоцистеин са често срещани при пациентите с мозъчен инсулт.

По-високите серумни нива на витамин B12 едва ли се дължат на коренни промени в храненето и най-вероятно са поради прием на добавки. След 2014 г. се отчита увеличение на пациентите със стойности над 700 pmol /L.

Повишаването на осведомеността за ползите на витамин B12 след 2009 г. е довело до спад в инсултите, които са причинени от повишен хомоцистеин и метаболитен дефицит на витамин B12. Данните сочат, че при пациентите над 80 години повишения

хомоцистеин спада от 40 на 35%, а във възрастовата граница 70-80 г. от 30 на 15.9%. Въпреки това, дефицитът на витамин B12 и повишения хомоцистеин са често срещани при тази група.

Включването на пациенти, които са приемали добавки с витамин B12 води до увеличение на средните серумни нива на групата. Но пациентите с метаболитен дефицит на витамин B12 и повишен хомоцистеин все още са застрашени от риск от инсулт. Освен това с увеличаване на възрастта бъбреците не могат да изхвърлят излишния хомоцистеин от организма и това води до сърдечно-съдови заболявания. Дефицитът на витамин B12 води до невропатия, атаксия, деменция, депресия и нарушения на когнитивните функции. Дефицитът на витамин B12 е по-често срещан сред населението в Индия поради популярността на вегетарианския начин на хранене. Това увеличава нивата на серумен хомоцистеин. Изследване съобщава, че 58% от пациенти с исхемичен инсулт в Пакистан имат повишен хомоцистеин над 15 µmol / L. В Китай при 16.7% от пациенти с хипертония е отчетен хомоцистеин над 30 µmol / L. Въпреки че изследването на серумния витамин B12, метилмалоновата киселина и хомоцистеин са скъпи се препоръчва да бъдат извършвани с цел навременна профилактика на сърдечно-съдови заболявания и инсулт.

Митът за ежедневният прием на аспирин за първична профилактика е разбит. 

Да живее хомоцистеинът!

Освен със специализирани изследвания на серумния витамин B12, метилмалонова киселина и хомоцистеин, положителния тест на Ромберг, който можете да направите сами в дома си за 30 секунди също може да покаже дали имате настъпили неврологични увреждания вследствие дефицита. Освен това показателите RDW и MCV от стандартна пълна кръвна картина могат да насочат вниманието към изследване на витамина. 

А ето и някои от възможните комбинации:

  • Нормален RDW и нисък MCV. Анемията е причинена от хронично заболяване или наследствена таласемия в кръвосъсирването.
  • Нормален RDW и висок MCV. Ще ви бъдат назначени допълнителни изследвания за чернодробно заболяване. Възможно е кръвта ви да е засегната от алкохол, антивирусни препарати или химиотерапия. Ако имате нисък брой лимфоцити (вид бели кръвни клетки), може да страдате от апластична  анемия.
  • Повишен RDW и нормален MCV. Възможно е нивата на желязо, витамин B12 или фолиева киселина да са прекалено ниски. Другата вероятност е да страдате от хронично чернодробно заболяване.
  • Повишен RDW и нисък MCV. Отново съмнение за анемия.
  • Повишен RDW и повишен MCV. Възможен дефицит на витамин B12, фолиева киселина, анемия или хронично чернодробно заболяване.

 Дори да се храните с богати на витамин B12 храни съществуват различни причини за малабсорбция:

След десетилетия на проучване, витамин B12 е открит през 1948 г. Ясно е, че всяко едно несъвършенство на храносмилателната система може да доведе до малабсорбция. По тази причина опитите да бъде доставен директно в кръвообращението започват веднага. Освен чрез болезнени инжекции се търсят други алтернативи. През 1953 г. започват проучванията как витамин B12 да бъде доставен чрез добре кръвоснабдената лигавица на носа. Отнема десетилетия преди капките за нос с витамин B12 да преминат през всички клинични изследвания. 

CureSupport Miravital представя една уникална и патентована назална форма на Витамин B12, която гарантира много бързо усвояване без нужда от инжекции и таблетки. Капките се приемат през носа. Клиничните изследвания показват, че назалната формула на витамин B12 осигурява необходимото количество до един час след приема. 

Можете да избирате между Метилкобаламин или Хидроксокобаламин

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА ДОЗА

2 пъти седмично по една капка във всяка ноздра. В случай на голям дефицит на B12, започнете с дневен прием по една капка във всяка ноздра през първите две седмици. След това продължете с препоръчаната доза. Смръкнете силно.

ИЗПОЛЗВАНИ ИЗТОЧНИЦИ:

1. History of aspirin

2. medicalxpress.com - Daily low-dose aspirin doesn't reduce heart-attack risk in healthy peoplе

3. heart.org - Avoid daily aspirin unless your doctor prescribes it, new guidelines advise  

4. Уикипедиа- Винсент дю Виньо

5. US Cardiology - Homocysteine And Heart Disease

6. Role of homocysteine in the development of cardiovascular disease 

7. B vitamins for stroke prevention

8. Vitamin B12 deficiency and hyperhomocysteinaemia in outpatients with stroke or transient ischaemic attack: a cohort study at an academic medical centre