• Количката е празна

Чувствали ли сте парестезия - изтръпване, иглички, парене по кожата?

2019-06-07

Чували ли сте за парестезия? Думата идва от гръцкото пара (за необичайно) и астезия за усещане. Според National Institute Of Neurological Disorders and Stroke [1] парестезия е усещане за парене и иглички. Няма човек, който през живота си не е чувствал изтръпване на крайниците. Обикновено това се случва, ако дълго време стоите с кръстосани крака. Или се събуждате, ръката ви е била дълго време под възглавницата и я усещате изтръпнала. Освен това парестезията [2] може да се прояви с усещане за замръзване, парене, вкочанясване на кожата, прободни болки без видима физическа причина. Неприятните усещания могат да са не само в ръцете и краката, но и в други части на тялото и лицето, както ще стане дума по-нататък. Подобни нетипични изтръпвания често се дължат на притискане на нерв и след като натискът се прекрати парестезията отшумява.

При по-възрастните хора парестезията може да е в резултат от нарушения в кръвообращението на крайниците, например заболявания на периферните съдове. Заболявания като атеросклероза, натрупване на плаки по стените на артериите, руптури на плаки, вътрешни съсиреци след откъсване и последвало заздравяване на съсирек намалява проходимостта на артериите и води до пълното затваряне на по-тънките разклонения. Без нужното снабдяване с кръв, кислород и хранителни вещества, нервните клетки вече не могат да изпълняват адекватно всичките си функции и да изпращат точните сигнали до мозъка. Ето защо парестезията може да бъде симптом на липса на витамини и неправилно хранене, както и на заболявания на метаболизма като диабет и хипотиреоидизъм.

Възпаление на тъкан също може да причини раздразнение на нерва. Заболявания на ставите като ревматоиден артрит, псориатичен артрит (хроничен възпалителен артрит) и както и синдром на карпалния тунел, който може да ни попречи да извършим дори елементарни ежедневни дейности със засегнатата ръка. Медиалният нерв започва от областта на рамото, преминава през цялата дължина на ръката и достига до пръстите. Когато преминава през областта на китката, този нерв навлиза в т. нар. карпален тунел, който е силно стеснен. Всеки процес, който е свързан с оток в този участък, артрозни или артритни увреждания, води до притискане на медиалния нерв на ръката. Синдромът на карпалния тунел може да се развие при:

  • еднотипни движения на ръката - засегнати от това често са хората, които работят на компютър, в шивашката промишленост и всички дейности, свързани с натоварване на пръстите. Ежедневното повтаряне на еднообразни движения и натоварването на китката водят до хронични микротравми на този нерв.
  • натрупване на излишни субстанции в тази област при подагра, хипотиреоидизъм, диабет и др.
  • промени в областта на китката вследствие артроза
  • ревматоиден артрит
  • възпаления на сухожилията (тендовагинит)
  • травми на костите на пръстите и китката
  • акромегалия
  • бременност, критическа възраст, прекомерно напълняване - жените са с повишен риск при тези състояния

Първите оплаквания се появяват обикновено през нощта, когато ръката се подува, пръстите са изтръпнали и трудно могат да се раздвижат, усеща се болка в китката. През деня подобни симптоми се появяват при извършване на еднотипни действия с пръстите. Диагнозата се извършва с помощта на тестове с цел предизвикване на характерните оплаквания. Възможно е изследване на кръв, рентгенови снимки, ултразвукова диагностика и др.

Нервите под главата също могат да бъдат притиснати, когато съществуват проблеми с гърба и гръбначния стълб. Парестезия може да се появи след заболяване на костите, чест стоеж в неправилна поза, упражнения за вдигане на тежести, физическа травма като камшичен удар.

Друга причина за парестезия може да е директно увреждане на самите нерви - невропатия, за чието възникване също има множество причини като захарен диабет, Лаймска болест, химиотерапия, автоимунни заболявания и пр.

Парестезия се среща и вследствие посещение на зъболекар като преходно или потенциално постоянно състояние на удължено във времето изтръпване след прилагане на локална упойка.

Обикновено парестезиите на ръцете и краката са често срещани, преходни симптоми. Най-краткотрайния вид парестезия е усещането, че все едно електрически ток преминава през тялото. Вече писахме за вид специфичен косопад (телогенен ефлувиум), при който пациентите усещат краткотрайни парестезии в скалпа на главата.

Хроничната парестезия често е  симптом на неврологично заболяване или травматично увреждане на нервите. Всъщност зад подобни хронични симптоми могат да стоят десетки различни причини:

  • Витамин B12 като Метилкобаламин или Хидроксокобаламин учавства в изграждането на миелиновата обвивка на нервите. Дефицитът на витамин B12 води до неврологични увреждания.прием на лекарства против конвулсии като Топирамат, Ацетазоламид и др.
  • тревожност и паническо разстройство
  • синдром на карпалния тунел
  • Церебрална амилоидна ангиопатия
  • непоносимост към глутен
  • болест на Фабри
  • декомпресионна болест
  • дехидратация
  • фибромиалгия
  • комплексен регионален болезнен синдром
  • еритромелалгия - рядко заболяване с внезапно разширяване на кръвоносни съдове (малки артерии)
  • натравяне с тежки метали като живак
  • излагане на радиация
  • херпес
  • висока/ниска кръвна захар
  • хиперкалиемия
  • хиперкалциемия или хипермагнезиемия при хипокалциемия
  • намалени нива на магнезий вследствие продължителен прием на лекарства против стомашни киселини (наричани инхибитори на протонната помпа)
  • хипотиреоидизъм
  • имунодефицит с хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия
  • интравенозно приложение на медикаменти, които действат на централната нервна система като опиати
  • отравяне с Лидокаин
  • Лаймска болест
  • Менопауза
  • Множествена склероза
  • пълна упойка с райски газ
  • натравяне с някои пестициди като Пиретрум и  Пиретроид
  • ужилване на пчела, оса, скорпион
  • дискова херния или нараняване
  • спинална стеноза
  • недостиг на витамин B5
  • недостиг на витамин B12

Лечението е на база на откритите причини за хронични парестезии. В много от случаите се предписва Преднизолон, интравенозен гама глобулин, антиконвулсанти и антивирусни медикаменти. В допълнение се предписват кремове с обезболяващо действие като Лидокаин, но те са само за краткотрайно облекчение и трябва да се внимава за предозиране.

А дали не е витамин B12?

Витамин B12 е важен водоразтворим витамин от група B. За него за присъдени 2 награди Нобел през 1934 и 1964 г. Участва в процесите на метилиране и е важен за синтеза на ДНК. За съжаление човешката храносмилателна система е напълно различна от тази на животните и ние не разполагаме с нужните чревни бактерии, с които да създадем витамин B12 с помощта на кобалт. Можем да го приемаме от храни с животински произход като черен дроб, бъбреци, стриди, риба, мляко, яйца. За веганите има специално обогатени храни с витамина. Въпреки че много хора ежедневно консумират храни, богати на този витамин, при тях може да възникне дефицит поради увреждане на храносмилателната система, прием на медикаменти като Метформин или срещу стомашни киселини, нарушени функции на щитовидната жлеза, тютюнопушене, заболявания на черния дроб, пълна упойка с райски газ, генетични мутации като MTHFR или свързани с расата и етноса, прием на добавки с калий, бактериална инфекция с Helicobacter pylori  и пр.

Недостигът на витамин B12 разрушава миелиновата обвивка на нервите.

Атаксия е сборното название на множество неврологични увреждания. Произлиза от гръцки и означава липса на ред. Това са симптоми от неврологията, които се изразяват в липса на координация на волевите мускулни движения. Породени са от увреждания на централнатата нервна система. Най-често засягат малкия мозък, но също и гръбначния мозък, мозъчната кора и по-рядко таламуса.

Положителен тест на Ромберг се появява при увреждане на задните колони на гръбначния стълб. Също може да се дължи на липса на витамин B12. Този тест не изисква никаква сложна апаратура или скъпи консумативи, а резултатите са ясни веднага - още на първата минута.

Увреждане на оптичния нерв след тютюнопушене и дефицит на витамин B12Дефицитът на витамин B12 има различни симптоми, а някои от тях са нетипични. Появата на хронични афти (афтозен стоматит), изменения в езика, преждевременно побеляване и разреждане на косата (телогенен ефлувиум), нарушения на зрението поради увреждане на оптичния нерв, хиперпигментации, задух, липса на енергия и всички симптоми, свързани с анемия, проблеми със заспиването, халюцинации, паник атаки, депресивни настроения.

Един от основните проблеми е, че серумните нива на витамин B12 може да показват стойности в норма, но да има метаболитен дефицит. Това може да се установи чрез изследвания на пълна кръвна картина (показателите RDW, MCV и MCH могат да покажат изменения в кръвта), кръвна натривка, серумни нива на метилмалонова киселина и хомоцистеин. Ранната диагностика на липсата на витамин B12 е важна за предотвратяване на сериозни и необратими усложнения.

В публикацията на The Foundation of Peripheral Neuropathy / Nutritional and Vitamin Deficiency Neuropathy - Vitamin B12 Deficiency Neuropathy [3] се разглежда връзката между периферната невропатия и липсата на витамин B12. Липсата на този витамин от група B често са свързани с анемия. Освен това могат да се проявят с увреждане на нервите и гръбначния мозък. Ако човек приема фолиева киселина чрез хранителни добавки или чрез обогатени храни симптомите на дефицит на витамин B12 може да се замаскират. Липсата на кобаламин уврежда миелиновата обвивка, която обвива нервите и служи за защита. Ако бъде нарушено това бяло вещество, нервите не функционират правилно и се появяват симптоми като периферна невропатия. Дори и дефицитът на витамин B12 да е сравнително лек, а серумните стойности в норма, може да се появят неврологични увреждания. Ако не бъде поставена правилната диагноза и не бъде назначено лечение с витамин B12, неврологичните увреждания могат да станат трайни и необратими. Навременната диагностика в ранен стадий и адекватното лечение могат да възстановят увредените нерви.

Ето няколко реални случая за парестезии, причинени от липсата на витамин B12 от последните години. Лечението се състои главно от  прием на добавки с витамина.

В публикацията от 2017 г.  Vitamin B12 deficiency neuropathy; a rare diagnosis in young adults: a case report [4] става дума за жена на 28 години от Африка, която от 5 години усеща прогресията на парене в горната част на тялото, симетрично изтръпване и иглички по ръцете и краката. Първоначално чувствала периодично повтарящи се усещания за парене на лопатките и гръдния кош. Постепенно към това се добавили зачестяващи усещания за парестезия на крайниците. Страдала от безсъние, раздразнителност и запек.

Не е имала проблеми с пикочната система, парализа, нарушения на походката, треперене, жълтеница, оток на крайниците или промени в цвета на кожата.

Не са открити:

  • СПИН
  • диабет
  • заболяване на щитовидната жлеза
  • сифилис
  • заболяване на черния дроб
  • увреждане на бъбреците
  • дифтерия
  • увреждане на гръбначния стълб
  • излагане на тежки метали

В продължение на 4 години жената е приемала лекарството против стомашни киселини Омепразол, което е вид инхибитор на протонната помпа. Жената никога не е пушила или злоупотребявала с алкохол. Не е веганка и се храни редовно с месо. От началото на неприятните усещания е приемала мултивитамини, таблетки с калций и магнезий, трамадол, преднизолон и пеницилин. Въпреки всичко не е имала облекчаване на симптомите, а в последните 5 години те са прогресирали. Направените нови прегледи отчитат, че усещания за допир, болка и температура са нормални. Но в двете ръце има нарушени възприятия за разположение в пространството (проприоцепция). Въз основа на направените изследвания лекарите насочват вниманието си към:

  • периферна невропатия поради HIV
  • невросифилис
  • дефицит на витамин B12

Направени са изследвания на кръвта, а резултатите показват:

  • намален брой на еритроцити - 3 милиона клетки / µl (референтни стойности: 4-5.4 милиона клетки / µl )
  • намален брой ретикулоцити - 0,3% (референтни стойности: 0,5-1.5%)
  • нисък хемоглобин от 10.5 g / dL (референтни стойности: 11-15 g / dL)
  • увеличен MCV - 110 fL  (референтни стойности: 80 - 95 fL)
  • кръвната натривка показва 15% оваломакроцити и хипер сегментирани неутрофили

На младата 28-годишна жена не са направени изследвания за серумен витамин B12 заради липса на диагностични средства. Поставена е диагноза периферна невропатия, свързана с дефицит на витамин B12 на основа на овало-макроцитоза и хипер сегментираните неутрофили от кръвната намазка.

Лекувана е с таблетки с витамин B12 по 2 мг дневно в продължение на 3 месеца, поради липса на инжекции и други подходящи форми. Известно е, че витамин B12 се абсорбира активно с помощта на вътрешния фактор, отделян от стомашната лигавица. Приемът на таблетки също може да бъде ефективен, стига те да съдържат многократно надвишаващата препоръчителна дневна доза от витамина. В този случай за възрастен човек са нужни 2.4 микрограма, а жената получава 2 000 000 микрограма всеки ден. Една част от водноразтворимият витамин B12 се съхранява в бъбреците, друга част циркулира в кръвообращението, а всичко излишно се отстранява от организма чрез урината. Няма данни за предозиране на формите Метилкобаламин и Хидроксокобаламин. В редки случаи синтетичната форма Цианокобаламин натоварва организма с токсични цианидни групи и затова не се препоръчва.

Още след 1-вия месец терапия е отчетено подобрение на неврологичните симптоми и понижаване на стойностите на MCV от 110 на 97 fL, увеличаване на броя на еритроцитите от 3 до 4,1 милиона  / µl и увеличение на броя на ретикулоцитите от 0,3 до 0,95%.

Този случай подчертава значението на витамин B12 при пациенти с периферни невропатии. Въпреки че не са били налични методи за определяне на нивата на витамин B12 в серум, метилмалонова киселина и хомоцистеин, измененията в кръвта са показател за дефицита. Въпреки че липсата на този витамин се среща по-често при пациенти в старческа възраст тук става дума за жена, която не е веган, не пие и не пуши, приема редовно мултивитамини и магнезий. Може би дефицитът е предизвикан от 4-годишния прием на Омепразол.

Публикацията от 2014 г. Case Challenge: A Woman with Ataxic Gait and Paresthesias [5] е реален случай на жена на 57 години, която от 4 месеца има прогресивно нарушаване на походката (атаксия) и усилващо се изтръпване на краката. Първоначално тя е усетила усещане за вкочанясване на двете си ръце, изтръпване на бедрата, лека двустранна слабост на краката и усещане за стягане в горната част на корема. Нейните роднини не са забелязали промени в поведението на жената или в когнитивните ѝ способности. Постепенно тя имала нужда от помощ за ежедневните си дейности. Няма никакви хронични заболявания, хирургични операции, скорошни имунизации или кръвопреливания. Отчита се единствено дългогодишния гастрит, лекуван с лекарства против стомашни киселини (инхибитори на протонната помпа).

Общият преглед показва нормално кръвно налягане и пулс. Неврологичното изследване е без изменения. Мускулната сила в горните крайници е 5/5, а в долните -4/5  . Дълбоките сухожилни рефлекси са нормални в ръцете и леко хиперактивни в краката. Мускулният тонус е нормален. Чувството за вибрации се губи двустранно при ходилата, а усещането за положението на ставите липсва при пръстите. Жената върви разкрачена с нестабилна походка, симптом на атаксия.

Тестът на Ромберг, за който сме писали и по-рано е положителен.

Изследването на пълна кръвна картина, функциите на щитовидната жлеза и скоростта на утаяване на еритроцитите са в границите на нормите.

Коя е най-вероятната диагноза?

  • невросифилис
  • дефицит на витамин B12
  • множествена склероза
  • липса на микроелемента мед
  • исхемичен инсулт на гръбначния мозък

След първоначалния прием на жената през януари 2014 г. изследванията продължават и през февруари 2014 и  в Case Challenge Continued: A Woman with Ataxic Gait and Paresthesias [6] Нивата на серумния витамин B12 са над долните граници за дефицит и са 206 pg / mL (референтни стойности: 180 - 914 pg / mL). Анализът на цереброспинална течност не показва отклонения. Изследването на нервната проводимост също не показва отклонения. Мозъчно-магнитен резонанс показва неспецифични промени в бялото вещество (миелин). Изследване на гръбначния стълб показва изменения в гръбначния мозък в района на гръдния кош и миелопатия на дорзалната колона.

Диагнозата е поставена в публикацията Case Challenge Conclusion: A Woman with Ataxic Gait and Paresthesias [7] Освен че нивата на серумния витамин B12 са в норма (или по-скоро в рамките на неопределения диапазон), серумните нива на общия хомоцистеин също са в норма с 8.3  µmol / L (нормален диапазон, 5.8–11.9 µmol / L). Нивата на метилмалонова киселина са повишени - 470 nmol / L (референтни стойности под 400 nmol / L). Натривката на периферна кръв не показва изменения в клетките. Нивото на серумния гастрин на гладно е значително по-високо - 1922 pg / mL (норма под 100 pg / mL). Серумното ниво на пепсиноген I е по-малко от 13 ng / mL (референтни стойности: 28-100 ng / mL).

На пациентката е поставена диагноза дефицит на витамин B12 поради автоимунен атрофичен гастрит. Тази диагноза се потвърждава и от наличието на антитела срещу париетални клетки. Проведени са ендоскопия и хистологично изследване чрез биопсия за потвърждение на гастрит и изключване на диагноза рак на стомаха.

Поради проблемите с малабсорбцията на витамин B12 лечението е с инжекции от 1000 микрограма ежедневно в продължение на 1 седмица, след това по 1 инжекция седмично за 2 месеца и след това по 1 инжекция месечно. При следващите посещения симптомите на жената постепенно се подобряват.

Автоимунният атрофичен гастрит е сред най-честите причини за възникване на дефицит на витамин B12. 57-годишната пациентка не е спазвала веган диета. Малабсорбцията на витамина се дължи на дългосрочната употреба на инхибитори на протонната помпа. Тъй като лекарствата, които блокират секрецията на стомашна киселина са свързани с малабсорбция на витамина, те са спрени.

Въпреки че промени в кръвта често се свързват с автоимунен гастрит, неврологични симптоми могат да се появят и при липса на анемия или макроцитоза. В този случай серумните нива на витамин B12 и хомоцистеин бяха в референтните стойности.

Възстановяването на неврологичните и хематологични изменения е задоволително при използване на адекватни дози и форми на витамин B12, но може да отнеме месеци. В конкретния случай жената има преходно влошаване на съществуващите неврологични симптоми скоро след началото на терапията, но после започва бавното възстановяване. Лечението с витамин B12 трябва да бъде през целия живот. Ако бъде спряно има опасност симптомите да се завърнат след няколко месеца.

В публикацията от 2010 г. 44-Year-Old Man With Shortness of Breath, Fatigue, and Paresthesia [8] се дава информация за мъж на 44 години с умора, парестезия и недостиг на въздух през последния 1 месец. Преди е тичал редовно, но в последните дни не може да премести дори папките на работата си. Освен това се е появило ново усещане на безболезнена скованост и изтръпване на пръстите.

Пациентът няма болки в гърдите, сърцебиене, мускулна слабост, изпускане на урина, промени в теглото или скорошно заболяване. Не приема никакви лекарства, предписани с рецепта или хранителни добавки. Не е пушил никога и пие средно по 1 алкохолно питие на месец. Баща му е имал заболяване на коронарните артерии, а майка му - остеоартрит. На външен вид изглежда здрав и добре сложен. Физическият преглед не открива аномалии. Прави впечатление единствено леката нестабилност по време на тандемна разходка, изследване за атаксия.

Има няколко възможни диагнози, но анемията е най-подходяща, защото също е свързана с недостиг на въздух и умора. Има десетки видове анемия, а някои са свързани с парестезия. Ето някои от измененията на червените кръвни клетки, които се откриват при натривка на периферна кръв. 

От направеното изследване на кръвта е ясно, че пациентът има:

  • намален брой бели кръвни клетки
  • нисък хемоглобин - 5.1 g / dL (референтни стойности: 13.5 - 17.5 g / dL)
  • висок MCV - 119 fL (референтни стойности: 81.2-95.1 fL)
  • намален брой тромбоцити - 77 х 109 / L (референтни стойности: 150-450 x 109 / L)
  • Хормоните на щитовидната жлеза са в норма

На 44-годишния мъж е поставена диагноза макроцитна анемия на база на ниското ниво на хемоглобин и повишения MCV. Този вид анемии могат да са причинени както от липсата на витамин B12, така и на фолиева киселина (витамин B9). При тях синтезът на ДНК е нарушен и в кръвообращението циркулират еритроцити с неправилна форма, нехомогенни като големина, по-кратък живот. Те имат ограничени способности да пренасят кислород до всички органи и тъкани. Това обяснява липсата на въздух и силната умора. Витамин B12 се използва от много спортисти, защото подобрява насищането с кислород на тъканите и увеличава издържливостта. Парестезиите са увреждания на нерви и са свързани с липсата на витамин B12, но не и на фолиева киселина.

Серумните нива на метилмалонова киселина и хомоцистеин се използват за потвърждаване на дефицита на витамин B12. Изследванията на кръвта показват сериозен дефицит на витамин B12 под 70 ng / L (референтни стойности: 180-914 ng / L). Това е потвърдено с повишени нива на метилмалонова киселина - 46 μmol / L. Нивата на фолиева киселина са нормални.

Изследването на морфологията на клетките от периферната кръв се осъществява посредством кръвна натривка. Тя показва овални макроцити, изразена анизоцитоза, изразена полихромазия, лека пойкилоцитоза. Антителата за вътрешен фактор (instrinsic factor - IF) са положителни.  

Когато храна, богата на витамин B12 попадне в устата се свързва със специален протеин (хаптокорин) в слюнката. Той позволява на водоразтворимия витамин B12 да достигне до стомаха, в който има силно киселинни сокове. Там от своя страна витамина се освобождава от хаптокорин и се свързва с т.нар. вътрешен фактор. Така отново в свързана форма преминава през тънките черва и едва в техния край, малко преди да напусне организма през дебелото черво, витамина се абсорбира от специални рецептори. Всяко несъвършенство в дългия път през храносмилателната система може да доведе до дефицит, причинен от малабсорбция.

Вероятно причина за дефицит е рибна тения, която “изсмуква” витамин B12 и пречи на усвояването му. Пациентът е информиран, че страда от анемия, причинена от липса на витамин B12. Когато обсъдил диагнозата със семейството си разбрал, че баща му също е приемал добавка с витамина заради дефицит.

Като се имат предвид симптомите на пациента за липса на въздух и нисък хемоглобин се прави преливане на еритроцити. Поради антителата към вътрешния фактор се подбира витамин B12 като инжекции. В продължение на 1 седмица всеки ден му се поставят интрамускулно по 1000 μg, след това по 1 инжекция седмично, а след това по 1 път месечно.

Проследяването на пациента трябва да включва изследване на хемоглобина. Костният мозък може да отговори на повишения прием на витамин B12 с внезапно повишаване на еритропоезата и затова е нужен и мониторинг на тромбоцитите. Нивата на калий също трябва да се проследяват, за да не спаднат прекалено много. По-късно изследването за бактериална инфекция с Helicobacter pylori е отрицателно. Пациентът има хипергастринемия с нива на гастрин 1102 pg / mL (референтни стойности <100 pg / mL). След започване на лечението с витамин B12 симптомите за умора, задух и парестезия напълно отзвучават, а 44-годишния мъж се нуждае доживот от прием на витамин B12.

Липсата на фолиева киселина също може да доведе до развитие на мегалобластна анемия, подобна на витамин B12. В блога на aloha.bg вече сме писали, че в САЩ, Канада и други държави има задължително обогатяване на зърнени храни с фолиева киселина. Но тя е синтетичната форма, а в естествените източници се срещат фолати, които са лесни за усвояване. Приемът на синтетична фолиева киселина може да замаскира дефицита на витамин B12, но няма да попречи на развитието на неврологични симптоми. Пациенти с дефицит на витамин B12 могат да имат неврологични симптоми и без кръвните им показатели да сочат към съответната анемия. Животът на еритроцитите обикновено е над 120 дни, съответно симптомите се развиват постепенно.

Вече писахме, че черният дроб е основния склад за съхранение на витамин B12. Съответно прекалено завишените нива на витамина над нормата са маркер за прогресия на сериозно чернодробно заболяване. Нивата на витамин B12 могат да са в норма при увреждане като цироза, а същевременно тъканите да страдат от дефицит, защото много скоро след изпускането в кръвообращението този водноразтворим витамин напуска организма чрез урината.

Публикацията от 2017 г. Sensory Neuronopathy Revealing Severe Vitamin B12 Deficiency in a Patient with Anorexia Nervosa: An Often-Forgotten Reversible Cause [9] обръща внимание на един актуален проблем, свързан с хранителните разстройства.

Анорексия нервоза е заболяване, от което страдат много жени и девойки. Те целенасочено се стремят към колкото се може по-фини форми. Индексът им на телесна маса е под 18.5, а теглото - поднормено. Заболяването се развива на психическа основа, като страдащите имат нереалистична представа за външния си вид, натрапчив страх от напълняване. Те се опитват да контролират теглото си чрез различни гладни постове, предизвикват сами повръщане на погълната храна, използват средства за разхлабване и диуретици. Често началото на заболяването остава скрито дори и от близките в семейството, защото болните се стремят да прикрият предизвиканите повръщания. Характерно за това психическо заболяване е прехвърлянето на проблемите изцяло към тялото. Ако отслабнат, болните смятат, че ще бъдат по-обичани, щастливи, успешни и пр. Първоначално те се ласкаят от отзивите за външния вид от приятели и познати и това ги кара да се чувстват по-щастливи и самоуверени. Спазването на строг хранителен режим ги кара да се чувстват силни. Ако теглото им спадне до критични нива краят може да бъде и фатален. Лечението в болница е затруднено от нежеланието на болния да оцени трезво ситуацията, в която се намира. Освен диетолог са нужни консултации и с психолог.

В конкретния случай става дума за жена на 30 години, която през последните 4 месеца е отслабнала с 10 кг поради анорексия нервоза. Тя има болезнени парестезии в краката, а от 2 седмици и по ръцете и устните. След оглед са забелязани хиперпигментации по кожата. Неврологичният преглед показва двустранна загуба на рефлекси в 4-те крайника. Няма данни за атаксия или слабост. Изследванията показват ниски нива на фолати (витамин B9) от 4.5 nmol / L (референтни стойности над 7 nmol / L). Серумните нива на витамин B12 са в норма. Електрофизиологичното изследване показва тежка несиметрична, зависима от дължината сензорна невропатия и на 4-те крайници. Анализите на цереброспиналната течност и ядрено-магнитния резонанс на мозъка / гръбначния мозък са нормални и без изменения. Биопсия от слюнчените жлези не показва отклонения. Отрицателни са тестовете за СПИН, хепатит, лаймска болест, както и за венерически заболявания.

30-годишната пациентка приема витамини B1, B6 и B9 (фолиева киселина). Измененията по кожата се повлияват добре при приема на тези витамини, но 3 месеца по-късно жената е приета в болница поради остра проприоцептивна атаксия, която причинява чести падания. Поради заболяването си анорексия нервоза за тези 3 месеца тя е отслабнала с още 10 килограма. Така за 7 месеца общо е отслабнала с 20 кг. Жената все още чувства болезнена парестезия в китките и глезените въпреки непрекъснатия прием на витамини B1, B6 и B9. Тя може да върви самостоятелно (без помощ) само няколко метра. Серумните нива на витамин B9 се нормализират до 34 nmol / L.

Серумните нива на витамин B12 е в нормалните граници от 314 pmol / L (дефицит под 220 pmol / L). Отчитат се повишени серумни нива на хомоцистеин с 25 µmol / L; нормална стойност <15 µmol / L, Отчита се и макроцитоза с MCV 102 fl, референтни стойности от 82 до 95. Пълната кръвна картина не показва наличие на анемия. Всичко това води до диагнозата за метаболитен дефицит на витамин B12 въпреки серумните нива в норма. Не са открити в париенталните клетки на стомаха и произвеждания от тях вътрешен фактор.

На жената, която страда от анорексия нервоза се поставят ежедневно инжекции с 1000 µg витамин B12 в продължение на 2 месеца. Въпреки че, анорексия невроза не е излекувана, лечението с витамина намалява болезнените парестезии в рамките на 3 месеца. Освен това се нивата на хомоцистеин и MCV влизат в норма. 5 месеца след лечението с витамин B12 тя вече може да ходи самостоятелно и без нужда от помощ. При последното изследване, 9 месеца след началото на лечението, жената вече няма увреждания в ръцете, а краката ѝ са възвърнали нормалното си състояние.

Този тежък случай на атаксия, която се дължи на сензорна невропатия е отчетен при жена, чиито стойности на серумен витамин B12 са в норма. Често от измерения общ серумен витамин B12 в активна и годна за използване от организма форма е много малка част, която е свързана с холотранскобаламин. Авторите на изследването смятат, че за да бъдат сигурни, че няма дефицит на витамин B12 серумните нива трябва да се повишат до 400 pmol / L.  Стойности под тази граница, както е и в конкретния случай, се нуждаят от допълнителни изследвания като серумна метилмалонова киселина, общ хомоцистеин и др.

Приемът на фолиева киселина води до замаскиране на симптомите на дефицит на витамин B12. Както е известно фолатите и витамин B12 са взаимносвързани със синтеза на ДНК. Приемът на фолиева киселина при пациенти с липса на B12 може да мобилизира останалите запаси от B12, за да бъде извършен синтеза на нуклеиновите киселини, от които зависи бързото клониране на клетките. Тази мобилизация на последните складирани количества B12 може да предотврати правилното протичане на други биохимични реакции, които зависят от този витамин като образуването на метионин и миелинова обвивка на нервите. В крайна сметка терапията с витамин B12 може да покаже дали това е ефективното лечение. Тъй като не са известни случаи на предозиране и няма множество странични ефекти като други лекарства за неврологични увреждания, това е възможно най-добрата причина за подобни заболявания. Подобно лечение с B12 може да е полезно, дори и когато невропатията се дължи на диабет или други причини. Една от формите на витамин B12, Метилкобаламин, е с доказани свойства на pain killer при болки в гърба.

Въпреки че пациентите с тежък дефицит на витамин B12 първоначално се нуждаят от инжекции, таблетките и капките за нос също могат да подпомогнат справянето с дефицитът. В случай, че анорексия нервоза е продължителна, пациентите в дългосрочен план могат да приемат и по-удобни и безболезнени форми.

Сензорните невронопатии зависят от сензорните неврони и ганглиите на гръбначния стълб. За пациентката е предположено, че страда от сензорна невронопатия. Парестезията в устните е нетипична проява на подобно заболяване. Дефицитът на витамин B12 досега не е включван като възможна причина за подобно състояние. Неврологичните симптоми се влошават след като приема фолиева киселина. След започналото лечение постепенно в рамките на няколко месеца състоянието се подобрява, въпреки че 30-годишната жена още страда от анорексия невроза.

Какво си мислите, когато се сетите за посещение при зъболекар? Обикновено освен характерния звук от работещите инструменти в ръцете на лекуващия ви лекар по дентална медицина в представите ви възниква усещането за болка.

В блога на aloha.bg писахме за профилактиката на подвенечен кариес с помощта на витамин B2 (рибофлавин) и облъчването с UV лъчи чрез процедурата крослинкинг. Нелекуваният зъбен кариес се развива до пулпит. Това усложнение е често срещано и се характеризира с възпаление на нерв и поява на силна пулсираща болка. При навременно посещение на стоматолог зъбът може да бъде запазен жив. При по-сериозен пулпит след прилагане на анестезия се пристъпва към умъртвяване и изваждане на нервите на зъба. Каналите на нервите се запечатват и така се предотвратява следваща инфекция.

В публикацията от 2014 г.  Mental nerve paresthesia secondary to initiation of endodontic therapy: a case report [10] става дума за реален случай на парестезия след посещение на стоматолог.

Парестезия е нарушение на сетивността с разнообразни усещания: изгаряне, боцкане, изтръпване, вкочанясване, сърбеж. Изобщо всяко отклонение от нормалните усещания без реален физически стимул. Парестезията на долен алвеоларен нерв може да възникне по време на различни стоматологични процедури като поставяне на инжекции с локална упойка, хирургично отстраняване на кътници и мъдреци, поставяне на импланти, кореново лечение и пр.

Продължителността на неприятните усещания може да продължи от часове, дни, седмици до няколко месеца. В някои случаи парестезията след посещение на зъболекар може да остане постоянна. В подобни случаи тя е в резултат на необратимо увреждане на нервите поради разкъсване или продължително налягане върху нерва от различни материали.

Ендодонтия е лечението на кореновите канали на увредените зъби. Най-често в ендодонтията се прилага лечение на гранулом на зъб, вадене или умъртвяване на нерв. Важни са правилното почистване, дезинфекциране и запълване на каналите на зъбите.

В конкретния случай жена на 40 години е посетила стоматолог за ендодонтия на кътник с кариес. На следващия ден се е появила силна болка и изтръпване вляво на долната устна и брадичката. Жената се обадила на лекуващия си зъболекар и ѝ били предписани антибиотика Офлоксацин по 200 mg, Орнидазол по 500 mg на всеки 12 часа, както и Ацеклофенак калий по 100 mg и Парацетамол по 500 mg на всеки 12 часа. Предписаните лекарства облекчили болката, но нямало подобрение в усещането за изтръпване.

При изследване със зъбна сонда се открива зоната на изтръпване и с писмено информирано лечение на пациентката започва ново ендодонтско лечение. След извършване на всички процедури е предписан Дексметазон 0,5 mg на 12 часа за 3 дни. Лекарството е синтетичен глюкокортикостероид с противовъзпалително, болкоуспокояващо и противоалергично действие. Освен това е предписан и витамин B12 във формата Метилкобаламн по 1500 микрограма дневно поради доказаната си ефективност за повишаване на правилното функциониране на невроните.

Пациентката е извикана за контролен преглед след 1 седмица. Въпреки че проблемния кътник вече не създава проблеми, тя все още има усещането за изтръпване. Не са правени допълнителни процедури, а жената е помолена да продължи с ежедневния прием на Метилкобаламин и да се върне за преглед след 3 седмици. На следващият преглед тя казва, че има значително подобрение в усещането за парестезия. Зоната за изтръпване е намалена и е само в лявата част на долната устна. 2 седмици по-късно (6 седмици след първоначалното посещение при зъболекаря) парестезията е останала в много малък участък от долната устна. 10 седмици симптомите на парестезия са изчезнали напълно и тогава е извършено изграждане на зъба с полимер и метална коронка. Лекарите по дентална медицина би следвало да са по-добре информирани за ползите на витамин B12.

В блога на aloha.bg вече сме писали за пълната упойка с райски газ (азотен оксид), който окислява кобалтовия йон на витамин B12. Подобно окисляване пречи на Метилкобаламин да действа като коензим в производството на метионин и S-аденозилметионин, който е необходим за изграждане на миелиновата обвивка на нервите. В резултат получената невропатия е симетрична и засяга повече краката, отколкото ръцете. Започва с парестезия и атаксия, свързани със загуба на усещания за вибрация и разположение в пространството. Състоянието може да прогресира дори до изпускане на урина и изпражнения. Други неврологични аномалии, свързани с липсата на витамин B12 включват загуба на памет, раздразнителност и деменция.

Публикацията от 2013 г. Clinical and MRI manifestations of nitrous oxide induced vitamin B12 deficiency: A case report [11] се отнася за мъж на 50 години с остра атаксия и парестезия на краката през последните 3 дни. Две седмици преди прегледа му е била направена хирургична операция поради нарушения в слуха. Два дни след операцията пациентът развива анорексия, депресивни настроения и усещане за парене в краката. Няколко дни по-късно започва да губи равновесие и отива на преглед в неврологичната клиника. Изследванията показват, че 50-годишния мъж не страда от захарен диабет, не е консумирал алкохол, не е вегетарианец, няма заболявания на стомашно-чревния тракт или предишни неврологични увреждания. Общият преглед не показва отклонения. Изследване на моторните функции не показва слабост, а рефлексите на дълбоките сухожилия са нормални. Изследването на мозъка също не показва отклонения.  Усещанията за месторазположение в пространството и вибрации са нарушени в ръцете и краката. Пациентът има сензорна атаксия. Тестът на Ромберг е положителен.

Кръвните изследвания показват увеличен MCV - 116 fl при референтни стойности от 82 до 95 fl. Натривката на периферна кръв показва макро-овалоцити и хиперсегментирани неутрофили. Нивата на серумния витамин B12 сочат към силен дефицит, те са едва 101 pmol / L, както и увеличен хомоцистеин. Ядрено-магнитен резонанс показва изменения в гръбначния стълб. Започва ежедневно лечение с по 1000 µg за 7 дни, а после 1 път седмично в продължение на 1 месец. През това време неврологичните симптоми започват да се подобряват. Следва лечение 1 път месечно.

Няколко изследвания съобщават за разграждането на миелиновата обвивка на нервите от 2 до 6 седмици след упойка с райски газ. Данните показват, че всички пациенти са имали дефицит на витамин B12, който не е бил диагностициран предварително. Тъй като липсата на този витамин е често срещана е от изключителна важност да се проследява състоянието на подлаганите на пълна упойка.

Ако чувствате различни симптоми на парестезия преди да си помислите за други тежки диагнози проверете дали нямате липса на този водоразтворим витамин от група B. Не чакайте състоянието ви да се усложни и да се нуждаете от помощ, за да се ходите. Както стана ясно, серумните нива на витамин B12 може да са в рамките на референтните стойности, но пак да страдате от дефицит. Затова има предложения референтните стойности да се повишат до 400 pmol / L. Липса на витамин B12 може да има и без изменения в кръвните клетки и показателите MCV, RDW и MCH. Тестът на Ромберг се използва за диагностика на неврологично увреждане и може да бъде извършен вкъщи за 30 секунди. Вижте и тези видеоклипове за неврологични тестове за атаксия.

Витамин B12 се предлага в различни форми. Синтезиран е през 1948 г. , а през 1953 г. започват първите опити да бъде доставян през лигавицата на носа, за да се избегнат несъвършенствата на храносмилателната система, които водят до малабсорбция. В последните години можем да се възползваме от силата на една капка, която съдържа 2500 микрограма витамин B12 във формите Метилкобаламин или Хидроксокобаламин.

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА ДОЗА

2 пъти седмично по една капка във всяка ноздра. В случай на голям дефицит на B12, започнете с дневен прием по една капка във всяка ноздра през първите две седмици. След това продължете с препоръчаната доза. Смръкнете силно.

Една опаковка е достатъчна за минимум 10 седмичен курс на третиране. След отваряне на шишенцето, използвайте в рамките на 6 месеца.

ИЗПОЛЗВАНИ ИЗТОЧНИЦИ:

1. National Institute Of Neurological Disorders and Stroke - Paresthesia Information Page

2. Wikipedia. Paresthesia

3. The Foundation of Peripheral Neuropathy / Nutritional and Vitamin Deficiency Neuropathy - Vitamin B12 Deficiency Neuropathy

4. Vitamin B12 deficiency neuropathy; a rare diagnosis in young adults: a case report

5. Case Challenge: A Woman with Ataxic Gait and Paresthesias

6. Case Challenge Continued: A Woman with Ataxic Gait and Paresthesias

7. Case Challenge Conclusion: A Woman with Ataxic Gait and Paresthesias

8. 44-Year-Old Man With Shortness of Breath, Fatigue, and Paresthesia

9. Sensory Neuronopathy Revealing Severe Vitamin B12 Deficiency in a Patient with Anorexia Nervosa: An Often-Forgotten Reversible Cause

10. Mental nerve paresthesia secondary to initiation of endodontic therapy: a case report

11. Clinical and MRI manifestations of nitrous oxide induced vitamin B12 deficiency: A case report