• Количката е празна

Причини за повишен и понижен брой ретикулоцити

2019-08-21

Кръвта - една от най-важните съставки в организмите, доставя хранителни вещества и кислород до клетките и подпомага изхвърлянето на отпадните продукти. Още от зората на човешката цивилизация кръвта е свързана с най-разнообразни вярвания. Сигурно сте чували за “синя кръв”, “свързани по кръв” , “лоша кръв”, “кръвен брат”, “кръвопускане” и пр. Хилядолетия наред хората не можели да си обяснят кръвната несъвместимост между отделните хора, а кръвопреливането било рисково. Съвременните кръвни групи били открити едва през 1900 г., а през 1907 г. са класифицирани 4 кръвни групи (А, B, AB и 0) и през същата година е извършено първото кръвопреливане с използване на тези кръвни групи и прогнозиране на съвместимостта. Резус факторът е открит през 1937 г. Медицинските термини, свързани с кръв, често започват с хемо- или хемато-. По отношение на анатомия и хистология кръвта е специализиран тип съединителна тъкан поради това, че произхожда от костите и съдържа различни протеини. 

Кръвта циркулира в цялото тяло с помощта на сърцето, което действа като неуморна помпа и кръвоносната система. 

Кръвта изпълнява различни функции в човешкото тяло като:

  • Доставка на кислород до тъканите (с помощта на еритроцитите и хемоглобина)
  • Доставка на хранителни вещества като глюкоза, аминокиселини и мастни киселини (разтворени в кръвта или свързани с плазмени протеини)
  • Отстраняване на отпадъчни продукти като въглероден диоксид, урея и млечна киселина
  • Функции на имунната система като непрекъсната циркулация на бели кръвни клетки (левкоцити) и откриване на патогени от различни видове антитела
  • Стартиране на процеса кръвосъсирване при откриването на увреден кръвоносен съд и превръщане на кръвта от течност в полутвърд гел за спиране на кървенето
  • Предаване на различни съобщения при транспорт на хормони и подаване на сигнал за увреждане на тъканите
  • Регулация на телесната температура
  • Хидравлични функции чрез напълване с кръв на отделни части от половата система

Кожата е най-обширния орган в човешкото тяло и е добре кръвоснабдена. Нараняването на кожата или на тъканите под нея води до кървене, което е различно по тежест. Здравият възрастен човек може да загуби близо 20% от обема на кръвта (или около 1 литър) преди да бъдат отчетени симптоми. При загуба на 40% от обема (около 2 литра) човек е в предшоково състояние. Тъй като голяма част от кръвта е съставена от вода, дехидратацията може да намали обема на циркулиращата кръв. Това обикновено не е сериозно състояние и няма да доведе до шок (освен в тежките случаи на дехидратация), но може да предизвика припадък и хипотония. 

Атеросклерозата също може да намали притока на кръв през артериите, а състоянието се влошава при тютюнопушене, високо кръвно налягане, високи количества циркулиращи липиди и захарен диабет. 

Проблемите със състава на кръвта, изпомпващото действие на сърцето или стесняването на кръвоносните съдове могат да имат различни последствия:

  • Хипоксия е липса на  нужните количества кислород в тъканите
  • Исхемия се отнася за тъкани, които не са достатъчно кръвоснабдени
  • Инфаркт е смърт на тъканите (некроза) и настъпва, когато кръвоснабдяването е блокирано или силно недостатъчно. 

Човешката кръв е с pH в рамките на 7,35-7,45 и така е леко основна. Кръвта с pH под 7,35 е прекалено кисело, а над 7,45 е прекалено основна. 

Около 55% от цялото количество кръв е кръвна плазма, която сама по себе си е сламеножълта по цвят. Обемът ѝ в здравия възрастен човек е 2,7-3,0 литра. Може да се каже, че кръвната плазма е изградена от вода, тъй като съдържанието ѝ е 92%, а останалите 8% са протеини и следи от други вещества. В плазмата циркулират разтворени хранителни вещества като глюкоза, различни аминокиселини, мастни киселини, серумен албумин, фактори на кръвосъсирването, имуноглобулини (антитела), липопротеини и електролити като натрий и хлориди. Чрез плазмата се отделят някои от отпадните продукти като въглероден диоксид, урея и млечна киселина. В плазмата циркулират и множество хормони, които предават своите съобщения към различни тъкани. 

Серум е плазма, от която са отстранени протеините, свързани с кръвосъсирването. 

Както споменахме, 55% от състава на кръвта се състои от плазма. Останалите 45% се състоят от кръвни клетки. 

Кръвна клетка, наричана още хематопоетична клетка, хемоцит или хематоцит, е клетка, произведена чрез хематопоеза и намираща се главно в кръвта. Основните видове кръвни клетки включват:

Червените кръвни клетки (еритроцити) са най-разпространените кръвни клетки. Животът им обикновено е 100-120 дни. 

Референтните граници на еритроцитите са 4,1 – 5,5 х 10 12 /л при жените и 4,5 - 6,2 х 10 12/л при мъжете. При новородени границата е 4,0 - 6,6 х 10 12/л, а във възрастта между 3-6 години: 3,9 - 5,3 х 10 12/л.

Белите кръвни клетки (левкоцити) са 3,5-10,5 G/l

Тромбицитите са с живот 5-9 дни и с референтни стойности 130-440 G/L

Днес отново ще дадем още информация за еритроцитите, които са най-многобройните кръвни клетки и ще дадем насоки как бихме могли да повишим техния брой и функциите им. Те са наблюдавани през микроскоп за първи път през 1658 г., а през 1695 г. е направена първата им илюстрация. Дълги години не са открити други кръвни клетки, а през 1842 г. са открити тромбоцитите и през 1843 г. левкоцитите. Откривателите им отчитат, че при настъпване на болест и белите, и червените кръвни клетки се променят. С тези открития се поставя началото на хематологията като нова област от медицината. През 1879 г. се изобретява техниката за оцветяване на кръвните намазки и метода за диференциално броене на кръвни клетки.

Червените кръвни клетки служат основно за пренасяне на кислород до всички тъкани и транспортирането на отделения въглероден диоксид с помощта на протеина хемоглобин, който съдържа желязо. Именно на този хемоглобин се дължи червения цвят на червените кръвни клетки и съответно на кръвта. Обикновено хемоглобинът, който излиза от белите дробове е 98-99% наситен с кислород и доставя около 950-1100 ml / min в тялото при будно състояние. При здрав възрастен човек по време на сън консумацията на кислород е около 200-250 ml / min. По време на усилена тренировка насищането с кислород на кръвта намалява и това води до учестено дишане. Въпреки това наситеността на кислород може да спадне на 95%. Продължителното поддържане на кислород под 90% е опасно за здравето, а насищането под 30% може да причини моментална смърт. 

В блога на aloha.bg вече сме писали за различните видове анемии, при които се отчита изменение на еритроцитите в тяхната:

  • форма
  • големина
  • продължителност на живот
  • еднородност 
  • разпространение на хемоглобин
  • включвания

Морфология на еритроцити (червени кръвни клетки)

 

Процесът, при който червените кръвни клетки се образуват в организма се нарича еритропоеза. 

По време на ембрионалното развитие първоначално еритроцитите се образуват в жълтъчното мехурче. Около III-IV месец от бременността производството им се дължи на новосформираните далак и черен дроб. В тези органи производството на еритроцити може да продължи и при зряла възраст в случай на заболяване. 

При здравите хора още след раждането еритропоезата се извършва в костния мозък. Първоначално голяма част от костите на новороденото бебе съдържат червен костен мозък, който активно синтезира нови еритроцити. С течение на времето този активен костен мозък закърнява и се превръща в жълт костен мозък. Около 25-годишна възраст костния мозък на големите кости на краката се превръща от червен (активен) в жълт (неактивен). Производството на червени кръвни клетки се осъществява от костния мозък на прешлените, гръдната кост и ребрата. 

Хормонът еритропоетин контролира количеството произведени еритроцити и количеството разрушени като при здравите хора съществува баланс. Всяка секунда в тялото ни се произвеждат около 2,4 милиона еритроцити и би следвало толкова да бъдат унищожени щом кръвта премина през далака. Ако формата или големината им е неправилна, червените кръвни клетки загиват прекалено рано, а не в рамките на 3 месеца. 

Еритропоетинът се произвежда от черния дроб и бъбреците в отговор на ниските нива на кислород и се свързва с циркулиращите в кръвообращението еритроцити. Ако тези кръвни клетки са прекалено малко на брой еритропоетинът няма възможност да се свърже и подава сигнал за производство на допълнителни количества еритроцити. 

Процесът на образуване на нови еритроцити в костния мозък преминава през няколко етапа:

  • проеритробласт
  • еритробласт (базофилен, полихроматофилен, ортохромен)
  • нормобласт
  • ретикулоцит
  • зрял еритроцит 

По време на тези етапи се отчитат различни промени, които са свързани с хематологията. 

Недостатъчният брой червени кръвни клетки е известен като анемия и причините за това могат да са:

  • външно или вътрешно кървене
  • заболявания на кръвта като таласемия
  • бременност
  • менструации с тежко кървене
  • увреждане на способностите на костния мозък да произвежда еритроцити
  • ограничаване на определени храни (например от животински произход), които са богати на желязо и витамини като B12, B9 (фолиева киселина) и други 
  • малабсорбция на желязо, витамин B12, B9 и други 
  • увреждане на гените

В случаите на сериозна кръвозагуба се изисква 1 или повече кръвопреливания със съвместима кръвна група. 

Както споменахме еритроцитите в човешкото тяло са милиарди с продължителност 120 дни. Поддържането на постоянния им брой изисква ежедневно обновяване на 1/120 от клетките. Някои еритроцити са унищожени още в костния мозък по време на съзряване, а други макар и с аномалии навлизат в кръвообращението. Ежедневно се отделят ретикулоцити (незрели еритроцити) и са около 0,5-1,5% от цялото количество, а измененията в техния брой са сигнал за заболяване. 

Водноразтворимите витамин B12 и витамин B9 (фолиева киселина) имат изключително важна роля за превръщането на ретикулоцитите в еритроцити. Липсата на който и да е от двата витамина води до дефекти на съзряването на червените кръвни клетки и се проявява клинично като ретикулоцитопения, ненормално ниско количество ретикулоцити. 

Дизеритропоеза е дефектното развитие на червените кръвни клетки. Този проблем може да бъде:

  • вроден / наследен  като вродена дизеритропоетична анемия, таласемия, дефицит на пируват киназа, наследствена пойкилоцитоза и абеталипопротеинемия.
  • придобит - поради недостиг на хранителни вещества като витамин B12, фолиева киселина и желязо, миелодисплазия, СПИН и прием на някои медикаменти. 

Ретикулоцитите се образуват в костния мозък. Това са млади, незрели еритроцити в преходен стадий на развитие. Тези клетки не се откриват чрез обичайното оцветяване, а изискват по-специфично обагряне. Ретикулоцитите се преброяват на база 1000 еритроцита. В миналото това преброяване се е извършвало ръчно чрез специално оцветена натривка и под микроскоп. Днес този метод пак може да се използва, но има по-модерни автоматизирани методи, които дават възможност за броене на по-голям брой клетки и по-точни резултати. 

Предполага се, че след излизане от костния мозък в периферната кръв ретикулоцитите съзряват в рамките на 1 денонощие. Чрез проследяване на броя и типа им могат да се получат данни за способността на костния мозък да произвежда кръвни клетки и да се проследява ефективността от лечението на различни заболявания. 

Висок брой ретикулоцити се установява при: 

  • кръвоизлив с голяма кръвозагуба. Броят на ретикулоцитите ще се увеличи след няколко дни, за да компенсира загубата на еритроцити. 
  • при хронична загуба на кръв броят на ретикулоцитите ще е повишен за продължителен период от време, тъй като костния мозък ще се опитва да компенсира нуждата от нови зрели еритроцити
  • хемолитичната анемия, която се дължи на засилено разрушаване на еритроцити води до стимулиране на костния мозък да произвежда повече ретикулоцити
  • хемолитичната болест на новороденото бебе е подобна на хемолитичната анемия
  • пернициозната анемия, причинена от малабсорбция на витамин B12 също води до увреждане на еритроцитите. При започване на адекватно лечение с витамина се отчита рязко увеличаване на ретикулоцитите, които успяват да узреят до здрави еритроцити с правилна форма, големина, еднородност и продължителност на живота. 
  • При започване на лечение на анемия, причинена от липса на желязо или фолиева киселина броят на ретикулоцитите също се увеличава.
  • Хората, които се изкачват на висока надморска височина вдишват въздух, значително по-беден на кислород. По тази причина в началото броят на ретикулоцитите се увеличава, докато тялото успее да се адаптира.
  • Пушачите, които често страдат от увреждане на дихателните органи като белодробна фиброза също може да имат увеличен брой еритроцити и ретикулоцити
  • Туморите също могат да доведат до свръхпродукция на еритропоетин и повишен брой ретикулоцити. Бързорастящите тумори имат нужда от повече кръв, която да доставя кислород и хранителни вещества и тяхната цел е образуване на нови кръвоносни съдове. 

Намален брой ретикулоцити се установява при:

  • желязодефицитна анемия
  • пернициозна анемия с малабсорбция на витамин B12 и дефицит на витамин B12 поради други причини
  • анемия с малабсорбция на фолиева киселина
  • апластична анемия 
  • лъчетерапия
  • нарушена функция на костния мозък и възпрепятстване образуването на ретикулоцити
  • бъбречно заболяване, което намалява нивата на хормона еритропоетин
  • чернодробна цироза
  • ендокринни заболявания

Некоректни резултати могат да се получат при:

  • бременност
  • скорошно кръвопреливане
  • лъчетерапия
  • прием на медикаменти (против болестта на Паркинсон, ревматизъм, малария, химиотерапия и др.)

Дефицитът на витамин B12 често протича напълно безсимптомно. Тази липса на кобаламин обаче се отразява на кръвните показатели. 

В публикацията от 2018 г. Mean cell volume of reticulocyte—A new parameter for diagnosing sub‐clinical cobalamin deficiency in blood donors се проучва дали различни изследвания на ретикулоцитите могат да подскажат безсимптомен дефицит на витамин B12. В блога на aloha.bg вече сме писали за измененията на средния корпускуларен обем MCV и RDW от изследването на Пълна Кръвна Картина (ПКК) при липса на витамин B12. В това проучване се разглежда средния корпускуларен обем, но не на еритроцитите, а на ретикулоцитите (MCVr).

Проучването  се прави, защото е установено, че при кръводарителите също може да има разпространение на дефицит на витамин B12, което води до рискове от възникване на анемия при даряващия кръв и съответно неоптимално лечение на човека, приел кръвта. 

Кръводарителите са избрани според стандартите на СЗО. Изключени са хората с ретикулоцити над нормата, тъй като повишения им брой може да е поради хемолитична анемия, което ми повишило MCVr въпреки нормалните стойности на серумен витамин B12. 

Изключени са и хора с:

  • които често злоупотребяват с алкохол
  • бременни жени
  • с предишна трансплантация на органи или тъкани
  • предишна терапия с еритропоетин
  • хипотиреоидизъм 
  • бъбречни заболявания
  • хронични заболявания с умора 
  • ниски нива на серумен кобаламин и неврологични увреждания

всеки кандидат кръводарител, който през последните 6 месеца е приемал : метотрексат, азатиоприн, цитозин арабинозид, флуороурацил, хидроксиурея, микофенолат мофетил или всяко лекарство, което може да повлияе на метаболизма на витамин В12 / фолиева киселина. 

На участниците в проучването е взета кръв, като пробите със серумен витамин B12 под 200 pmol / L, заедно с повишен хомоцистеин над 15 μmol / L са отбелязани като субклиничен дефицит на витамин B12. 

Оказва се, че стойностите на MCVr над 98.5 fL дават сравнително висока чувствителност дори и когато няма хематологични показатели за дефицит на витамин B12, който е свързан  с метаболизма на фолиевата киселина, синтеза на ДНК и забавеното съзряване на ретикулоцитите. 

Различни показатели на ретикулоцитите като ранен прогнозен маркер са описани и в изследването от 2007 г. Evaluation of reticulocyte parameters in iron deficiency, vitamin B12 deficiency and b-thalassemia minor patients 

При липса на витамин B12 съзряването на ретикулоцитите може да се увеличи значително, което води до намаляване на размерите им и натрупване на повече незрели ретикулоцити с повишен MCVr. 

Освен това проучването доказва, че макроцитната анемия с увредени еритроцити може да се хване още в ранен етап, защото ретикулоцитите се образуват ежедневно и тяхното проследяване дава светкавична информация за състоянието на червените кръвни клетки и дали лечението с витамин B12 е успешно.

Съществуват различни причини за дефицит на витамин B12 като:

Витамин B12 е единственият, който съдържа метален йон (кобалт) в ядрото си. По тази причина той се нарича кобаламин. Кобалтът се свързва с различни групи и затова съществуват десетки различни форми кобаламини. За съжаление хората имат способност да усвоят само някои от тях, а за другите нямаме специфични транспортиращи протеини, които да предпазят водоразтворимия витамин от силно киселинните стомашни сокове. В миналото дори и неактивните форми на витамина са били причислявани към активните и затова в стари изследвания се твърди, че определени храни са богат източник на витамин B12. Днес повечето изследвания се извършват с помощта на транспортиращите протеини и така много от резултатите от предишни изследвания са опровергани. 

Ако дефицитът на витамин B12 се дължи на малабсорбция поради проблеми в храносмилателната система назалните форми Метилкобаламин и Хидроксокобаламин навлизат директно в кръвообращението през лигавицата на носа. Те са подходящи за вегани, вегетарианци, бременни жени, кърмачки, деца и подрастващи, хора с различни хронични заболявания и всички, които имат нужда да повишат нивата на витамин B12 и подобрят хематологичните си параметри дори и да не изпитват симптоми на дефицит.