• Количката е празна

Причини за повишени или понижени стойности на MCV от Пълната Кръвна Картина

2019-09-04

Средното количество на еритроцитите в човешкото тяло е 25 трилиона клетки. Техният живот е около 120 дни и всеки ден, всяка минута и секунда в тялото ни се произвеждат нови еритроцити, а старите биват разрушени от далака или черния дроб. Еритроцитите преминават през различни няколко фази на развитие. Големината им с диаметър между 6-8 микрометра и имат форма на двойно вдлъбнат диск. Ако показателите от Пълната Кръвна Картина са извън референтните стойности и има подозрения за анемия се извършва Морфология на еритроцити като се отчитат:

  • големина
  • форма
  • оцветяване
  • включвания

Морфология на еритроцити

Mean Corpuscular Volume (MCV) е един от основните показатели в изследването на Пълна Кръвна Картина (ПКК). На български език се превежда като среден корпускулен обем или среден обем на еритроцитите. 

Референтните стойности са различни за лабораториите и варират между 80-100 fL (фем то литър), 82-96 fL или 82-94 fL.

Според стойностите на MCV анемията може да се класифицира като:

  • микроцитна анемия с MCV под нормите (под 80-82 fL)
  • нормоцитна анемия с MCV в референтни граници
  • макроцитна анемия с MCV над нормите (над 94-100 fL според показателите на лабораторията)

Нормоцитната анемия се появява, когато костния мозък все още не е реагирал с промяна на обема на клетките. Получава се по време на голяма кръвозагуба и хемодиализа. 

Има различни начини за определяне на MCV. Ако е използвано автоматизирано оборудване резултатът може да се сравни с морфологията на еритроцитите от намазката на периферна кръв. Ако еритроцитите са нормални и без изменения в големината е възможно повишения MCV да се дължи на грешка от лабораторната техника. 

Еднородността на размерите на еритроцитите също е важна. Обикновено диаметърът им е между 6 и 8 μm. Когато еритроцитите са с различни големини това се отразява с високи стойности на показателя RDW (Red cell Distribution WIdth).

А ето и някои от възможните комбинации:

  • Нормален RDW и нисък MCV. Анемията е причинена от хронично заболяване или наследствена таласемия в кръвосъсирването.
  • Нормален RDW и висок MCV. Ще ви бъдат назначени допълнителни изследвания за чернодробно заболяване. Възможно е кръвта ви да е засегната от алкохол, антивирусни препарати или химиотерапия. Ако имате нисък брой лимфоцити (вид бели кръвни клетки), може да страдате от апластична  анемия.
  • Повишен RDW и нормален MCV. Възможно е нивата на желязо, витамин B12 или фолиева киселина да са прекалено ниски. Другата вероятност е да страдате от хронично чернодробно заболяване.
  • Повишен RDW и нисък MCV. Отново съмнение за анемия.
  • Повишен RDW и повишен MCV. Възможен дефицит на витамин B12, фолиева киселина, анемия или хронично чернодробно заболяване.

Анемията е една от най-често диагностицираните заболявания от лекарите в първичната помощ. През 2010 г. над 2.2 милиарда души (или 32.9%) в световен мащаб са били диагностицирани с анемия. Световната Здравна Организация (СЗО) определя като анемия нива на хемоглобин под 13 g / L за мъже, 12 g / L за небременни жени и 11 g / L за бременни жени и хора в третата възраст. Но освен анемия поради липса на желязо (желязодефицитна) има и десетки други видове анемии, за които вече сме писали в блога на aloha.bg

Често при изследване на кръв се оказва, че лабораториите имат референтни стойности, които леко се разминават. Повечето се съобразяват с възрастта на пациента и неговия пол като отбелязват стойностите извън нормалните стойности.
MCV (Mean Corpuscular Volume) - среден обем на еритроцитите. Отчита се във Фем на литър ( fl)

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) -Средна концентрация на хемоглобин в еритроцитите. Отчита се в g/l

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) - Средно съдържание на хемоглобин в 1 еритроцит. Отчита се в pg.

Референтни стойности:

Изследвани групи/показател

MCV

MCH

MCHC

Брой еритроцити RBC

Новородени

95-115 fl

1.9 – 2.6 mmol/l (30 – 42 g/l)

20.0 – 25.0 mmol/l (320 – 340 g/l)

Недоносени:

25.0 – 28.0 mmol/l (340 – 360 g/l)

3,6-6,6x10х12/l

Кърмачета

90-110 fl

1.7 – 2.4 mmol/l (24 – 32 g/l)

17.0 – 22.0 mmol/l (290 – 310 g/l)

 

Деца

80-95 fl

1.5 – 2.0 mmol/l (23 – 33 g/l)

19.0 – 24.0 mmol/l (280 – 300 g/l)

 

Жени

79-98 fl

1.6 – 2.2 mmol/l (29 – 30 g/l)

18.6 – 22.3 mmol/l (318 – 352 g/l)

4,2-5,4 х 10х12/l

Мъже

80-96 fl

1.6 – 2.2 mmol/l (29 – 30 g/l)

19.2 – 23.0 mmol/l (327 – 356 g/l)

4,6-6,1 х 10х12/l,

Резултати в референтните стойности не изключват наличие на анемия.

Според стойностите на MCV и MCH анемиите могат да бъдат класифицирани:

  • MCV нормален - нормоцитна анемия, MCV повишен - макроцитна анемия, MCV понижен - микроцитна анемия
  • MCH нормален - нормохромна анемия, MCH повишен - хиперхромна анемия, MCH понижен - хипохромна анемия.
  • MCV и MCH понижени - микроцитна, хипохромна анемия (липса на желязо, таласемия, хронични инфекции, тумори и пр)
  • MCV и MCH повишени - макроцитна, хиперхромна анемия (липса на витамин B12 и/или фолиева киселина)
  • MCV слабо намален, на долната граница на референтните стойности, MCH нормален или повишен - наследствена сферитоза.

Публикацията от 2017 г.  Diagnosis and treatment of macrocytic anemias in adults ни разкрива повече за поставянето на правилната диагноза и лечението на макроцитната анемия. 

Въпреки че макроцитните анемии не се откриват често от общопрактикуващите лекари, от тях са засегнати 2-4% от пациентите, докато от желязодефицитна анемия страдат над 12%. Тъй като има тенденция за застаряване на населението се очаква броят на засегнатите от макроцитна анемия да се увеличи. 

В случаите на пернициозна (злокачествена) анемия стойностите на MCV могат да достигнат до 150 fL. 

Според измененията в еритроцитите макроцитната анемия може да се раздели на:

  • мегалобластна, причинена от дефицит на витамин B12 или фолиева киселина (витамин B9)
  • немегалобластна, причинена от увреждане на черния дроб, алкохолизъм, миелодиспластичен синдром или хипотиреоидизъм.

Дефицитът на витамин B12 е най-честата причина за макроцитна анемия с мегалобластни еритроцити. 

Мегалобластната анемия се получава поради проблеми със синтеза на ДНК при образуването на нови еритроцити. Тези клетки се образуват в червения костен мозък и преминават през няколко етапа на развитие. Ако има проблеми с образуването на ДНК клетъчния растеж на еритроцитите продължава. В резултат червените кръвни клетки са много големи, незрели и с нарушени функции за пренос на кислород. Отчитат се и хиперсегментирани неутрофили с 6 или повече лоба. Те също могат да бъдат открити в периферната кръв с помощта на намазка. 

Мегалобластната анемия има доста бавно начало в сравнение с някои други видове анемия. Най-често причината за възникването ѝ е дефицит на витамин B12 и фолиева киселина, които при нужда се освобождават от резервите в черния дроб. 

Мегалобластната анемия, която не се дължи на липса на витамини, може да е причинена от вещества, които влияят негативно на синтеза на ДНК като химиотерапевтични или антимикробни медикаменти (например Азатиоприн или Триметоприм). 

Когато макроцитната анемия с мегалоцити се дължи на дефицит на витамин B12 причините може да са:

Макроцитна анемия поради липсата на фолиева киселина може да е причинена от:

  • алкохолизъм
  • недостатъчен прием чрез храни
  • повишени нужди при бременност, кърмене, бърза клетъчна пролиферация
  • заболявания на черния дроб
  • малабсорбция (вродена или причинена от прием на лекарства)
  • хирургично отстраняване на части от стомашно-чревния тракт
  • липса на ензими, отговорни за метаболизма на фолиевата киселина 
  • прием на лекарства като Метотрексат, Азатиоприн, Цитарабин, антибактериални агенти – trimethoprim; диуретици – triamterene; антиепилептични – phenytoin, carbamazepine, phenobarbital; орални антиконцептиви; антивирусни агенти – zidovudine; сулфонамиди
  • Вродени мутации като MTHFR
  • хронична хемодиализа

Повечето от деформираните червени кръвни клетки се унищожават още в костния мозък, но някои от тях успяват да достигнат до кръвообращението. Често те биват унищожени в далака (слезката) и животът им съответно е съкратен. 

В днешно време има различни референтни стойности за серумните нива на витамин B12. За съжаление дори и стойности в нормалните граници не гарантират, че не страдате от дефицит. Ако серумните нива на витамин B12 са под 200 pg / mL е много вероятно да имате дефицит. Ако са над 300 pg / mL рискът от дефицит намалява, но пак е възможен. Последните проучвания показват, че дори стойности в референтните граници не гарантират на 100% липса на дефицит. Фалшиво завишени стойности може да се дължат на проблеми с черния дроб, който е основния склад на витамина и изпуска в кръвообращението различни количества от водоразтворимия витамин. Това не означава, че на клетъчно ниво организма не страда от дефицит, защото така освободен витамин B12 много бързо напуска тялото чрез урината. Ако нивата на витамин B12 са между 200 и 300 pg / mL може да се направят още изследвания като серумен хомоцистеин и метилмалонова киселина. И при двете изследвания стойностите са завишени при липса на витамин B12, но хомоцистеинът може да е повишен и при липса на фолиева киселина. Ако нивото на фолати в серума е над 4 ng / mL няма дефицит и съответно да се обърне внимание на витамин B12. 

Изследване на кръвта също може да посочи липса на витамини:

  • наличие на макроцити (еритроцити с необичайно голям размер)
  • наличие на еритроцити с овална форма (овалоцити)
  • При намален брой на червени кръвни клетки и ниво на хемоглобин
  • При увеличен MCV (среден корпускуларен обем) над 94 или 100 fL и увеличен MCH  (среден корпускуларен хемоглобин)
  • Нормална средна концентрация на корпускуларен хемоглобин MCHC (32-36 g / dL) 
  • Намален брой ретикулоцити поради унищожаване на деформираните предшественици на еритроцитите. 
  • Броят на тромбоцитите може да е намален 
  • Неутрофилните гранулоцити може да са с многосегментни ядра
  • Анизоцитоза с увеличена вариация в размера на еритроцитите, която се отразява чрез стойностите на RDW

Признаците и симптомите, предизвикани от мегалобластна анемия поради недостиг на витамин B12 са разнообразни:

В по-тежките случаи може да липсва усещане за разположението на тялото в пространството, което се демонстрира от положителен тест на Ромберг (можете да го направите за 30 секунди вкъщи и да разберете резултата веднага), увреждания в краката, демонстрирани чрез рефлекс на Бабински и множество увреждания, които наподобяват множествена склероза. Подобни неврологични симптоми не се наблюдават при липса на фолиева киселина. 

Редовната консумация на повече от 80 грама алкохол на ден също може да доведе до макроцитоза с MCV между 100 и 110 fL. Добрата новина е, че пълното въздържание от алкохол много бързо и без никакво лечение връща нивата на MCV до референтните стойности. 

Хипотиреоидизмът или понижените функции на щитовидната жлеза могат да доведат до нормоцитна или макроцитна анемия. Този вид хормони стимулира производството на еритропоетин и влияе на образуването на кръвни клетки. В блога на aloha.bg вече писахме как някои от проблемите на сърдечно-съдовата система и дори главоболието може да са причинени от явен или субклиничен хипотиреоидизъм.

Приемът на определени лекарства също може да причини мегалобластна анемия, защото се нарушава абсорбцията на витамин B12 или фолиева киселина. Сред тези лекарства са:  Азатиоприн (Azathioprine), Капецитабин (Capecitabine), Кладрибин (Cladribine, Леустатин) , Циклофосфамид (Cyclophosphamide), Пириметамин (Pyrimethamine),Цитарабин (Cytosine arabinoside), Хидроксикарбамид (Hydroxyurea), Иматиниб (Imatinib), Фенитоин, Епилан (Phenytoin), Метротрексат ( Methotrexate),Примидон ( Primidone), Сунитиниб  (Sunitinib) , Валпроева киселина (Valproic acid), Флуороурацил (5‐Fluorouracil), Меркаптопурин (6‐Mercaptopurine), Сулфасалазин, Салазопирин (Sulfasalazine), Ламивудин, Зефикс (Lamivudine), Метформин (продава се с различни търговски названия), Валацикловир, Валтрекс (Valacyclovir), Зидовудин (Zidovudine)

Изключително високите стойности на MCV (над 130 fL) могат да се дължат на лечение на СПИН. Освен това могат да са изкуствено повишени в случай на увеличен брой ретикулоцити в случай на кръвоизлив или хемодиализа. Според публикацията Evaluation of Macrocytosis повишената кръвна захар (хипергликемия) също може да повиши MCV. Еритроцитите набъбват и това води до фалшиво повишени стойности. При повишени левкоцити пробите са по-мътни и това също може да повлияе на резултатите на MCV. При студ кръвта също се видоизменя и еритроцитите се сплескват, което прави диаметъра им по-голям. 

Хората, които редовно правят маратони също могат да има повишен MCV, както и професионалните спортисти. 

Други причини на макроцитоза са ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест), апластична анемия, миелодиспластичен синдром, хронично излагане на бензен и бременност. 

Ако в кръвообращението има прекалено много уголемени еритроцити с неправилна форма и това не се повлиява от прием на витамин B12 и/или фолиева киселина се препоръчва консултация с хематолог и изследване на костния мозък. 
ВАЖНО! Пациентите с мегалобластна анемия никога не бива да се лекуват само с фолиева киселина, защото ако причината за анемията е дефицит на витамин B12 фолиевата киселина може да замаскира някои от симптомите, а през това време да настъпят необратими увреждания в миелиновата обвивка на нервите и гръбначния стълб. 

Необходими изследвания за консултация за дефицит на витамин В12:

• Пълна кръвна картина

• ретикулоцити

• серумно желязо

• ЖСК

• фолиева киселина

• серумен витамин B12

• хомоцистеин

 

Капките за нос с витамин B12 се усвояват в рамките на 60 минути поради богато кръвоснабдената носна лигавица. Витамин B12 съществува в различни форми. В повечето мултивитамини се използва формата Цианокобаламин, която е устойчива, синтетична и евтина, но натоварва организма с цианидни групи и трудно се усвоява.

Метилкобаламин и Хидроксокобаламин са лесни за усвояване форми, които са подходящи за вегани, деца и подрастващи, бременни жени и кърмещи майки и всички, които искат да подобрят хематологичните си показатели и съответно понижат стойностите на MCV. 

Микроцитоза е състояние, при което еритроцитите са необичайно малки, а MCV е със стойности под референтните от 80-82 fL.

Когато микроцитозата е свързана с анемия, то става дума за микроцитна анемия. Този вид анемия не се причинява от намален синтез на ДНК. Самите еритроцити могат да са по-малки по размер поради мутации при развитието си или защото не са изпълнени с достатъчно хемоглобин. 

Според публикацията от 2018 г. на Health Line /Everything You Need to Know About Microcytic Anemia хемоглобинът помага за транспортирането на кислород до тъканите и придава на еритроцитите характерния червен цвят. Човешкото тяло се нуждае от желязо, за да произведе хемоглобин. В повечето случаи микроцитните анемии са причинени от липса на желязо, както и от други причини. В началото може да липсват симптоми, а в по-напреднал стадий може да почувствате:

  • силна умора и усещане за слабост
  • недостиг на въздух
  • виене на свят 
  • бледа кожа, вътрешна част на клепачите и лигавиците

Ако тези симптоми не изчезнат в рамките на 2 седмици е редно да потърсите лекарска помощ и да ви бъде направено изследване на кръвта. Налага се да потърсите спешна медицинска помощ при силен задух и ако имате чувството, че се задушавате. 

При хипохромните микроцитни анемии в еритроцитите има много по-малко хемоглобин от нормалното. В резултат еритроцитите освен по-малки по размер са и обезцветени (по-бледи от нормалния червен цвят).

Повечето видове микроцитни анемии са хипохромни. Някои от тях са:

  • Анемия с дефицит на желязо - най-често срещания вид анемия. Дължи се на недостатъчен прием на желязо от храната. Желязото може да не се абсорбира поради инфекция с Helicobacter pylori. Кръвоизливи на стомашно-чревния тракт също могат да причинят анемия. Хроничната загуба на кръв при обилна менструация също може да причини анемия. Бременността, раждането и кърменето увеличават нуждите от желязо. 
  • Таласемията е вид анемия, причинена от наследствена аномалия. Специфични мутации на гените пречат на образуването на хемоглобин. 
  • Сидеробластната анемия обикновено е микроцитна и хипохромна. Дължи се както на вродени генетични мутации, така и на придобити увреждания. 

Нормохромната микроцитна анемия се отчита при намалени по размер еритроцити, но с нормално количество хемоглобин и съответно обичаен червен цвят. Нормохромна микроцитна анемия се наблюдава при възпалителни процеси и хронични заболявания като туберкулоза, СПИН, ревматоиден артрит, болест на Крон, захарен диабет, бъбречни увреждания, онкологични заболявания.

Хиперхромна микроцитна анемия се отчита с малки по размер еритроцити, които имат повече хемоглобин от нормалното и са с по-тъмно червен цвят. Този вид анемия се среща доста по-рядко и е причинен главно от генетични мутации. Наследствената сфероцитоза е пример за такава анемия. 

Сред другите причини за микроцитна анемия са натравяне с олово, недостиг на мед, излишък на цинк, който причинява недостиг на мед, употреба на алкохол, прием на някои лекарства. 

Микроцитната анемия може да се диагностицира първоначално чрез пълна кръвна картина според показателите на MCV. Морфологията на еритроцити ще покаже дали микроцитната анемия е хипохромна, нормохромна или хиперхромна. След това ще бъдете насочени към хематолог. Възможно е да ви бъдат направени други изследвания за наличие на Helicobacter Pylori, биопсия на стомаха, ултразвукова диагностика, консултации с гинеколог при жените и пр. 

Лечението на микроцитната анемия се фокусира върху отстраняването на първоизточника на състоянието. Възможно е да бъдат изписани желязосъдържащи добавки.

Витамин С ще увеличи способността на тялото да абсорбира желязото. Ако се налага ще бъде извършено кръвопреливане или вливане на еритроцитна маса. 

Тежките случаи на неоткрита навреме и нелекувана микроцитна анемия могат да доведат до тежки и животозастрашаващи увреждания като:

  • кислороден глад за тъкани и органи
  • некроза
  • ниско кръвно налягане
  • проблеми с коронарната артерия
  • проблеми с белите дробове
  • шок

Тези усложнения са по-чести сред по-възрастните хора с хронични белодробни или сърдечно-съдови заболявания. 

И отново да напомним, че освен права всички здравноосигурени граждани на Република България подлежат на ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПРОФИЛАКТИЧЕН ПРЕГЛЕД, при който се прави и изследване на Пълна Кръвна Картина. Повече информация относно този преглед можете да намерите в тази публикация на Министерството на здравеопазването. Право на профилактични прегледи