• Количката е празна

Мегалобластна анемия

2020-01-29

В тази публикация ще разгледаме една от многото видове анемия, а именно мегалобластната анемия. 

Наименованието “анемия” може да се преведе като без кръв, липса на кръв, малокръвие, но всъщност представлява не намаляване на количеството кръв, а намаляване на общото количество червени кръвни клетки (еритроцити), намаляване на хемоглобина в кръвта или намалена способност на еритроцитите да пренасят кислород. Анемията може да възникне в рамките на минути след остра кръвозагуба или да се развива в течение на месеци и дори години поради малабсорбция на витамини и хранителни вещества. Анемията може да е причинена от тежък кръвоизлив, намален синтез на еритроцити или пък тяхната преждевременна смърт поради нарушения във формата. 

Съществуват десетки форми на анемия

  • желязодефицитна
  • апластична
  • хемолитична
  • сърповидно-клетъчна
  • таласемия
  • сфероцитоза
  • елиптоцитоза
  • дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа
  • пируват-киназен дефицит
  • анемия на Фанкони
  • миелодиспластичен синдром 
  • злокачествена (пернициозна) анемия
  • мегалобластна
  • нормобластна
  • микробластна

Често при изследване на кръв се оказва, че лабораториите имат референтни стойности, които леко се разминават. Повечето се съобразяват с възрастта на пациента и неговия пол като отбелязват стойностите извън нормалните стойности.
MCV (Mean Corpuscular Volume) - среден обем на еритроцитите. Отчита се във Фем на литър ( fl)

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) -Средна концентрация на хемоглобин в еритроцитите. Отчита се в g/l

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) - Средно съдържание на хемоглобин в 1 еритроцит. Отчита се в pg.

Референтни стойности:

Изследвани групи/показател

MCV

MCH

MCHC

Брой еритроцити RBC

Новородени

95-115 fl

1.9 – 2.6 mmol/l (30 – 42 g/l)

20.0 – 25.0 mmol/l (320 – 340 g/l)

Недоносени:

25.0 – 28.0 mmol/l (340 – 360 g/l)

3,6-6,6x10х12/l

Кърмачета

90-110 fl

1.7 – 2.4 mmol/l (24 – 32 g/l)

17.0 – 22.0 mmol/l (290 – 310 g/l)

 

Деца

80-95 fl

1.5 – 2.0 mmol/l (23 – 33 g/l)

19.0 – 24.0 mmol/l (280 – 300 g/l)

 

Жени

79-98 fl

1.6 – 2.2 mmol/l (29 – 30 g/l)

18.6 – 22.3 mmol/l (318 – 352 g/l)

4,2-5,4 х 10х12/l

Мъже

80-96 fl

1.6 – 2.2 mmol/l (29 – 30 g/l)

19.2 – 23.0 mmol/l (327 – 356 g/l)

4,6-6,1 х 10х12/l,

Резултати в референтните стойности не изключват наличие на анемия.

Според стойностите на MCV и MCH анемиите могат да бъдат класифицирани:

  • MCV нормален - нормоцитна анемия, MCV повишен - макроцитна анемия, MCV понижен - микроцитна анемия
  • MCH нормален - нормохромна анемия, MCH повишен - хиперхромна анемия, MCH понижен - хипохромна анемия.
  • MCV и MCH понижени - микроцитна, хипохромна анемия (липса на желязо, таласемия, хронични инфекции, тумори и пр)
  • MCV и MCH повишени - макроцитна, хиперхромна анемия (липса на витамин B12 и/или фолиева киселина)
  • MCV слабо намален, на долната граница на референтните стойности, MCH нормален или повишен - наследствена сферитоза.

Видове еритроцити

Ето още информация за мегалобластната анемия според публикацията на National Organization for Rare Disorders / Anemia, MegaloblasticКостният мозък се дели на активен (червен) и неактивен (жълт). Именно в костния мозък се образуват кръвните клетки, които трябва да преминат различни етапи на развитие, преди да бъдат изпуснати да циркулират в общото кръвообращение. 

Развитие на червените кръвни клетки

При мегалобластна анемия са поразени червените кръвни клетки. Те са необичайно големи, със несъвършена структура и с намалени способности да пренасят кислород. 

Някои от симптомите на мегалобластна анемия са:

Мегалобластната анемия може да е в резултат на липса на витамин B12. В такива случаи е възможно да възникнат различни неврологични симптоми:

Около 28% от хората с неврологични симптоми нямат резултати извън референтните стойности на показателите, свързани с червените кръвни клетки. 

Според публикация на Cancer Therapy Advisor / Hematology- Megaloblastic anemia освен витамин B12 за възникването на мегалобластна анемия имат влияние и фолатите, чиято синтетична форма е позната като фолиева киселина или витамин B9. Двата водоразтворими витамини от група B - B12 (кобаламин) и B9 (фолиева киселина) участват заедно като коензими във важни реакции, свързани със синтеза на ДНК. Тъй като еритроцитите са бързо делящи се кръвни клетки, дефицитът на един от тези 2 витамина води до неправилно съзрели клетки. 

При мегалобластна анемия обикновено се забелязва по-малък брой на ретикулоцитите - вид предшественици на зрелите еритроцити. Освен това има значение дали червените кръвни клетки са се видоизменили в макроцити или макроовалоцити. Макроцити могат да се появят и след увреждане на далака, заболяване на черния дроб, алкохолизъм, други видове анемия, хипотиреоидизъм, хронично белодробно заболяване, тютюнопушене, хипергликемия и пр. 

Има различни причини, които могат да подскажат за развитието на мегалобластна анемия поради дефицит на витамин B12 или фолиева киселина (фолати):

  • веган или вегетариански режим на хранене с умишлено избягване на храни от животински произход, които са богати на витамин B12
  • хемолитични анемии, причинени от кръвозагуба
  • непоносимост към глутен - недостиг на желязо и фолати
  • прием на някои антиконвулсанти - малабсорбция на фолиева киселина
  • автоимунни заболявания като автоимунен атрофичен гастрит, при който се увреждат клетки от стомашната лигавица, които произвеждат транспортни протеини на витамин B12
  • тропическа треска или малария - недостиг на фолати
  • операции на стомаха - малабсорбция на витамин B12 и желязо
  • отстраняване на част от червата  - малабсорбция на витамин B12 
  • свръхрастеж на бактерии в тънките черва- отделни щамове се стремят да отцепят кобалта във витамин B12 и така го деактивират 
  • анестезия с райски газ или използването му за забавление - окисляване на витамин B12. 
  • генетични мутации като MTHFR , които пречат на превръщането на синтетичната фолиева киселина в лесни за използване фолати
  • генетични мутации на Транскобаламин 2, един от транспортните протеини на витамин B12
  • бактериални инфекции с Helicobacter pylori водят до отцепване на кобалта и деактивиране на витамин B12
  • прием на определени лекарства за потискане на стомашни киселини
  • контролиране на кръвната захар с медикаменти, съдържащи Метформин
  • рязко увеличаване на теглото, увеличаване на обема на кръвта, увеличаване на кръвните клетки и съответно разреждане на серумните нива на витамин B12 
  • повишени нужди от фолати и витамин B12  при бременност и кърмене 
  • заболявания на щитовидната жлеза 
  • хронична бъбречна недостатъчност 

Обикновено първо ще се развие липсата на фолиева киселина. От друга страна много от животинските храни, които са богати на витамин B12, съдържат и желязо. Така че ако умишлено се избягват чрез веган диета, е възможно първо да се прояви желязодефицитна анемия. Черният дроб играе ролята на склад за съхранение на витамин B12, така че симптомите на дефицит може да се появят плавно и почти незабелязано в рамките на месеци. 

Какви лабораторни изследвания да направим? 

Като за начало са нужни Пълна Кръвна Картина (ПКК) и морфология на еритроцити, а след това може да се наложат допълнителни изследвания.

Тъй като първо може да се появи желязодефицитната анемия, трябва да се проследи дали междувременно въпреки лечението с желязо, не се проявява мегалобластна анемия. В рамките на няколко месеца може да се увеличи MCV, броят на неутрофилите и тромбоцитите леко да намалее.

Следващата стъпка е да се направи намазка на периферна кръв, за да се види дали има изтънели макроцити и макроовалоцити. Освен това морфологията позволява да се открие дали има изменения в най-разпространения вид бели кръвни клетки (левкоцити). При липса на витамин B12 се появяват хиперсегментирани неутрофили. Това води до отслабване на имунната система. Освен това в кръвната намазка може да се открият раздробени еритроцити с незряло ядро. Поради неправилното съзряване на еритроцитите е възможно да се отчете понижен хаптоглобин. Това е протеин, който се произвежда в черния дроб. Хаптоглобинът се прикрепя към хемоглобина и образува съединение. Когато се разрушават голям брой еритроцити, кръвните нива на хаптоглобин се понижават, защото той трябва да се активира и да улови освободения хемоглобин. Билирубинът също може леко да се повиши. 

Следващите полезни изследвания за поставяне или отхвърляне на диагноза мегалобластна анемия са свързани със серумните нива на витамин B12 и фолати. За съжаление, когато се направят единствено те е трудно да се постави диагноза без да има кръвна картина. 

Когато е налице мегалобластна анемия, неврологично или психиатрично увреждане, за което се подозира, че се дължи на дефицит на витамин B12, откриването на серумни нива под 200 pg / ml може да потвърди подобни диагнози. Ако серумните нива на витамин B12 са между 200-300 pg / ml са гранични и трябва да се направят допълнителни изследвания на метилмалонова киселина и хомоцистеин. 

Мегалобластна анемия може да е налице и в случаите, когато серумния витамин B12 е над 300 pg / ml, но нивата на серумни фолати са под 2 ng / ml. Ако нивата на фолати са между 2 и 4 ng / ml също може да се подозира дефицит на фолати и затова трябва да се види дали нивата на хомоцистеин са повишени. Освен това трябва да се обърне внимание на кръвната картина и морфологията на еритроцити. 

Ако серумният витамин B12 е под 200 pg / ml, а нивото на серумни фолати е под 2 ng / ml - това е комбиниран дефицит на витамин B12 и фолати. 

Когато серумният витамин B12 е над 300 pg / ml, а фолатите са над 4 ng / ml, дефицит на тези 2 витамина е по-малко вероятен и вероятно анемията се дължи на други причини. 

В страни като САЩ и Канада съществува задължително обогатяване на определени храни с фолиева киселина. В страни, където храната не е обогатени с фолиева киселина, ако има кръвна картина, която съответства на мегалобластна анемия с или без неврологични увреждания и серумния витамин B12 е под 200 pg / ml, но серумните фолати са с нормални стойности (над 4 ng / ml) все още съществува риск за прикрит дефицит на фолати. Тъй като витамин B12 и фолатите участват заедно като кофактори в метаболитни реакции, фолатите не могат да се използват от клетките с дефицит на витамин B12. След като започне лечение с витамин B12, фолатите вече могат да бъдат използвани на клетъчно ниво и техните серумни нива рязко спадат. 

По-опасни са ситуациите, в които серумните нива на витамин B12 са фалшиво завишени, а на клетъчно ниво организма страда от дефицит. Тези ситуации възникват, когато настъпи тежко увреждане на черния дроб. В блога на aloha.bg публикувахме как злоупотребата с алкохол води до малабсорбция на фолати, а чернодробната цироза често се свързва с чернодробна енцефалопатия. Така при алкохолиците се отчитат серумни нива на витамин B12 над нормите, дефицит на фолати, увеличаване на хомоцистеина, намаляване на обема на хипокампуса на мозъка и различни когнитивни увреждания. На клетъчно ниво поради липсата на фолати, дори и високите серумни концентрации на витамин B12 не могат да изпълнят метаболитните реакции  и тъй като витамините от група B са водноразтворими, те бързо напускат организма през урината. При рак на черния дроб също се отчита неконтролирано изпускане на прекалено големи количества витамин B12 в кръвообращението. 

Изследванията на метилмалонова киселина и хомоцистеин също могат да покажат евентуален дефицит на тези витамини, както и изследването на холотранскобаламин (holo-TC, active B12). За съжаление към момента само 1 изследване, примерно на серумни нива на витамин B12, трудно може да покаже дали няма дефицит на клетъчно ниво, защото е възможно да има фалшиво завишаване на стойностите поради проблеми с черния дроб. 

Ако метилмалоновата киселина остане повишена въпреки лечението с витамин B12, a хомоцистеинът е в норми, това може да е причинено от свръхрастеж на бактерии в червата. В подобни случаи често лечението се състои в прием на широкоспектърни антибиотици. 

Понякога причините за малабсорция на тези витамини се крият в стомаха и червата, а поставянето на диагнозата се извършва от гастроентеролог. Възможно е червата да са поразени от тении и паразити, които изяждат витамините. 

Голяма част от пациентите с дефицит на витамин B12 реагират в рамките на седмици и това се изразява в силен прилив на енергия, а симптомите на хронична умора избледняват. Броят на ретикулоцитите рязко се повишава и се нормализира в рамките на 2 месеца. При неврологичните отклонения, които се дължат на разграждане на миелиновата обвивка обаче симптомите се подобряват след около 6 месечно лечение. В някои случаи обаче се налага прием в рамките на 1 година до пълното възстановяване. Ако мегалобластната анемия не се повлиява от лечението с витамин B12 и / или фолиева киселина, трябва да се проследят и нивата на желязо, хормоните на щитовидната жлеза, както и дали няма нарушения в костния мозък. 

Разглеждането на стойностите на MCV може да са подвеждащи. Например макроовалоцитите от дефицит на витамин B12 или фолати може да се появят наред с микроцитни клетки при липса на желязо. Тогава средните стойности на прекалено големите и прекалено малки еритроцити ще са в норма. В такива случаи трябва да се обърне внимание и на показателите на RDW

В кръвта циркулират огромно количество еритроцити, които живеят средно 120-140 дни. Съответно началните стадии на мегалобластна анемия отнемат седмици и месеци, преди да бъдат засечени при рутинно изследване на кръв. Подобрението на състоянието също не настъпва моментално, защото голяма част от приетите витамини отиват за складиране в черния дроб. Междувременно ако има неврологични увреждания, спира разрушаването на миелиновата обвивка на нервите, а след седмици започва и регенерацията. 

Симптомите на анемия се развиват бавно и постепенно. Витамин B12 в големи дози се използва в спешната медицинска помощ за спасяване на човешки животи при отравяне с цианид  и като противоотрова срещу микотоксини и азотни оксиди.

Капките за нос с Метилкобаламин са активна коензимна форма, която се усвоява лесно от организма и няма нужда от метаболизиране. Подходящи са за вегани, вегетарианци, спортисти, бременни жени, които приемат фолиева киселина с цел превенция на увреждания на плода. Подходящи са и за хората с язва, гастрит, заболявания на червата и всякакви проблеми с храносмилателната система, които могат да доведат до малабсорбция на витамина. 

Хидроксокобаламин е друга форма на витамин B12, която може да се превърне както в Метилкобаламин, така и в Аденозилкобаламин и се задържа по-дълго в организма. Клинично изследване от 2019 г. на назалната форма с Хидроксокобаламин, произведен от CureSupport, доказа ефикасност при повишаване на серумните нива на витамин B12 и значително подобряване на симптомите на хронична умора. Освен това Хидроксокобаламин може да пречисти цианида от тялото на пушачите.

И двете форми на витамин B12 - Метилкобаламин и Хидроксокобаламин са подходящи за нормализиране на хематологичните отклонения на еритроцитите. 

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА ДОЗА

2 пъти седмично по една капка във всяка ноздра. В случай на голям дефицит на B12, започнете с дневен прием по една капка във всяка ноздра през първите две седмици. След това продължете с препоръчаната доза. Смръкнете силно.

Една опаковка е достатъчна за минимум 10 седмичен курс на третиране. След отваряне на шишенцето, използвайте в рамките на 6 месеца.

СЪСТАВ

  • Витамин B12 във формите Хидроксoкобаламин или  Метилкобаламин 
  • 2500 mcg B12 на капка
  • 250000 mcg B12 общо в опаковка/бутилка
  • 50 дози от по 5000 mcg в опаковка/бутилка
  • 5 ml в опаковка/бутилка

Тази публикация е с информативна цел и не заменя консултацията с лекар. Екипът на онлайн магазин aloha.bg не се ангажира с тълкуването на резултати от изследвания.