• Количката е празна

Затруднения при откриването на дефицит на витамин B12

2020-05-12

Витамин B12 е водоразтворим и се съдържа в големи количества в отделни храни от животински произход. Той се усвоява в крайната част на тънките черва, а различни дефекти в стомашно-чревния тракт могат да доведат до невъзможност за абсорбция и постепенно започват да се развиват различни симптоми, които са присъщи и на други заболявания. За съжаление измерването само на серумните нива на витамин B12 в кръвта не е достатъчно, за да потвърди или отхвърли дефицит на витамин B12 и е нужно провеждането на още изследвания.

Ето едни от най-често разпространените заблуждения относно витамин B12:

  • нямате анемия 
  • нямате макроцитна анемия
  • серумните нива на витамин B12 са в диапазона от 140 до 450 pmol / l 
  • серумните нива на витамин B12 са само леко ниски
  • серумните нива на витамин B12 може да са ниски, но нивата на метилмалонова киселина са напълно в норма
  • дефицитът на витамин B12 се среща само при възрастните хора в напреднала възраст
  • дефицитът на витамин B12 никога не се среща при деца 

Погрешни схващания относно терапията с витамин B12:

  • приемът на таблетки през устата може да се сравни по ефективност с болезнените инжекции, които се предписват за облекчаване на неврологични симптоми.
  • можете да спрете лечението щом серумните нива се нормализират
  • задължително трябва да спрете лечението с витамин B12, когато серумните нива са над горните граници
  • трябва да спрете лечението с витамин B12 след 5-тата инжекция заради опасност от тежки странични ефекти
  • трябва задължително да спрете лечението с инжекции витамин B12 в случай, че симптомите се влошат 
  • трябва да измерите серумните нива на витамин B12 веднага след поставянето на третата инжекция, за да видите дали лечението е ефективно
  • трябва да спрете лечението с инжекции витамин B12 в момента, в който установите, че сте бременна

Абсорбция на витамин Б12Основният проблем е, че в множеството учебници за лекари се твърди, че дефицитът на витамин B12 се изявява главно с мегалобластна анемия. Има и данни за отделни случаи, при които неврологичните увреждания са основните симптоми без наличието на хематологични отклонения. Подострата комбинирана дегенерация на гръбначния мозък е едно от най-опасните и тежки неврологични увреждания, което води до трайна инвалидност. Освен това липсата на витамин B12 може да доведе до тежки психиатрични разстройства, както и до прояви от аутистичния спектър. Тежестта на психиатричните симптоми може да варира от леки депресивни настроения, мания, психоза, паник атаки и дори мисли за самоубийство както беше в случая на 16-годишния младеж от Турция, който имаше дефицит на витамин B12 заради бактериална инфекция с Helicobacter pylori в стомаха. След приема на антибиотици основната причина за малабсорбция беше отстранена, пациентът получи няколко инжекции с витамина, докато се възстановят нормалните серумни нива, а после няма нужда от терапия. 

Причините, поради които някои пациенти с дефицит на витамин B12 развиват мегалобластна анемия с увреждане на еритроцитите, а други имат неврологични симптоми, засега са неизвестни.  

В клиничната практика има много случаи на пациенти с дефицит на витамин B12, на които не е поставена правилната диагноза. В публикацията от 2019 г. The Many Faces of Cobalamin (Vitamin B12) Deficiency се описват няколко случая на пациенти с дефицит на витамин B12, при които диагнозата се поставя или заради ниските серумни нива на витамин B12, или заради повишени биомаркери като метилмалонова киселина и / или хомоцистеин, или след подобряване на клинични симптоми след лечение с инжекции с витамин B12. Освен това се обсъждат възможните клинични признаци и симптоми при пациенти с дефицит на витамин B12, както и различните препятствия пред поставянето на правилната диагностика и провеждането на ефективна терапия. 

Пациент 1

Става дума за жена на 55 години, която е приета в психиатрично отделение заради депресия. Освен това тя има болки в долната част на краката, парестезия (иглички, изтръпване, пробождаща болка и др.), за която сме писали в блога на aloha.bg, изтръпване на стъпалата и трудност да върви. Тя има заболяване на щитовидната жлеза (болест на Грейвс, позната като базедова) и се е подложила на оперативно отстраняване на жлезата като приема Левотироксин. Заради леко повишените нива на свободен тироксин (FT4) се налага допълнителна консултация, но пациентката няма симптоми, които да предполагат хиперфункция на щитовидната жлеза. 

При прегледа са установени тежка периферна невропатия на долната част на краката с отсъстващи рефлекси, повърхностни и дълбоки усещания, както и няколко кожни лезии, които наподобяват витилиго. Лабораторните изследвания показват нисък хемоглобин от 70 g/ l, повишен среден корпускуларен обем MCV 105 fl (референтни стойности 85-98 fl). Серумното ниво на витамин B12 е изключително ниско - 51 pmol / L (референтни стойности 145-450 pmol / L). Това води до поставяне на диагноза пернициозна анемия, причинена от дефицит на витамин B12 и веднага са назначени инжекции с една от формите - Хидроксокобаламин

В рамките на 3-4 седмици терапия с витамин B12 55-годишната жена съобщава, че тежестта на симптомите ѝ постепенно намалява, а способността да върви също се подобрява. Направени са допълнителни лабораторни изследвания, които откриват наличието на антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица, които произвеждат т. нар. интринзик фактор - един от транспортните протеини на витамин B12. 

Около 6 седмици по-късно, лекуващият лекар в психиатричното отделение отново назначава изследване на серумните нива на витамин B12. Тъй като резултатът е над горната референтна граница от 1476 pmol / l, инжекциите с Хидроксокобаламин са спрени.

Пациентката е изписана 3 месеца по-късно за домашно лечение, но не е проследявана. В диагнозата не е спомената поставената диагноза пернициозна анемия, нито за лечението с инжекции витамин B12. Около 8 месеца става ясно за тези пропуски и пациентката е поканена за контролен преглед. Тя съобщава за силно влошаване на състоянието си. Месец по-рано личният лекар е предписал изследване на серумното ниво на витамин B12 и резултатът е 251 pmol / l. Тъй като резултатите са в референтните стойности не е предписано възобновяване на лечението с витамина, а и личния лекар не е наясно с инжекциите с Хидроксокобаламин в болницата. Затова лекарите от психиатричното отделение изписват терапия с инжекции Хидроксокобаламин 2 пъти седмично за следващите 2 години. Постепенно симптомите започват да отшумяват. Около 2 години по-късно жената на 55 години все още има пристъпи на болка, изтръпване и парестезия, но може да ходи самостоятелно като ползва бастун. Това е типичен пример за пернициозна анемия, която е автоимунно заболяване и протича заедно с друго автоимунно заболяване - на щитовидната жлеза. Неоправданото прекратяване на терапията заради привидно високите серумни нива на витамин B12 може да предизвика сериозно влошаване на неврологичните симптоми и необратимото им увреждане дори и при дългосрочна терапия с витамин B12. 

Пациент 2

Обикновено се смята, че дефицитът на витамин B12 засяга хората над 65 години, които имат различни проблеми със стомашно-чревния тракт. Е, в този случай става дума за момиче на 17 години. При децата над 14 години препоръчителните дневни дози на витамин B12 са също като при възрастните хора - 2.4 микрограма на ден. 

В продължение на последните 2 години девойката е имала някои от следните симптоми:

  • изтръпване на ръцете 
  • трудност да се концентрира
  • невъзможност за намиране на точните думи при разговор
  • честа смяна на настроението
  • болки в устната кухина и езика 
  • усещане за слабост и силна умора
  • гадене и намален апетит
  • болки при менструация
  • болки в ставите
  • усещане за задух при натоварване
  • замайване
  • бледа кожа
  • зиморничавост
  • мускулни крампи
  • оплаквания за киселини в стомаха

Тъй като майката на момичето 6 месеца по-рано е диагностицирана с дефицит на витамин B12, пациентката също е изследвана. При направените изследвания няма големи аномалии. Нивото на серумен витамин B12 е леко ниско - 112 pmol / l, нивото на холотранскобаламин  (holoTC) е в референтните стойности - 54 pmol / l (от 40 до 125 pmol / l), концентрацията на хаптокорин, един от транспортните протеини на витамин B12 е ниска - 162 pmol / l (референтни стойности 203 - 596 pmol / l). Нивата на метилмалонова киселина са в норма - 178 nmol / L (трябва да са под 300 pmol / l). Хомоцистеинът е леко завишен и е 11 pmol / L (трябва да под 10 pmol / L), а концентрацията на фолати е в норма - 19 nmol / L (референтни стойности 10 - 36 nmol / L). Липсват антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица и отделяния от тях интринзик фактор. 

Не може да се определи на 100% дали 17-годишната девойка има дефицит на витамин B12, тъй като стойностите на holoTC са в норма, както и метилмалоновата киселина. Започва прилагане на инжекции с 1000  µg витамин B12 във формата Хидроксокобаламин 2 пъти седмично. След 6 месеца много от симптомите са се подобрили значително, а някои са изчезнали напълно. 

Пациент 3

Отново става дума за дете под 18 години. В случая момичето е на 15 и няма конкретни симптоми. Ученичката няма проблеми с концентрацията и ученето, а оценките в училище са добри. Но тъй като 17-годишния ѝ брат е бил със симптоми на дефицит на витамин B12 и е терапията е била успешна, родителите решават да направят изследвания и на сестрата. При общия физически преглед няма отклонения. Резултатите от кръвта обаче показват дефицит на витамин B12 с 94 pmol / l първоначално и 114 pmol / l при допълнително изследване. Метилмалоновата киселина е в рамките на нормата - 218 nmol / L, хомоцистеина е завишен - 78 μmol / L , а нивата на фолатите са в норма. При допълнителните прегледи не се откриват видими причини за дефицит на витамин B12 като антитела срещу париеталните клетки или произвеждания от тях интринзик фактор, няма и признаци на глутенова непоносимост. Направено е изследване за генетични мутации на MTHFR и се оказва, че девойката има хомозиготна мутация 677С> Т. Известно е, че хората, които са носители на подобна мутация имат повишен риск от леко увеличаване на нивата на хомоцистеин, дефицит на витамин B12 и / или фолати. Конкретно в този случай момичето все още няма изявени клинични симптоми, заради дефицита на витамин B12 и силно повишения хомоцистеин, но е нужно лечение с цел предотвратяване на необратими увреждания. 

Пациент 4

Става дума за жена на 33 години със следните симптоми:

  • силна умора 
  • инертност 
  • безхаберие 
  • парестезии на ръцете и краката 
  • проблеми с концентрацията и запомнянето
  • трудност в намирането на точните думи

След като познат на пациентката ѝ споменава, че може да има дефицит на витамин B12, тя решава да посети личния си лекар, а след това изследването на серумното ниво е 190 pmol / l. Предписани са инжекции с Хидроксокобаламин. Не са изследвани нивата на метилмалонова киселина и хомоцистеин.

След 5 седмици лечение симптомите на 33 годишната жена вече са намалели значително. Личният лекар отново предписва изследване на серумен витамин B12, при което резултатите са над референтните стойности от 1476 pmol / L. Лекуващият лекар е притеснен, че това може да е признак за предозиране и дава указания лечението с витамин B12 да бъде спряно.

Около 5-6 седмици по-късно симптомите са се завърнали и са по-тежки. Пациентката търси лекарска помощ отново, защото е недоволна, че ефективното лечение с витамин B12 е било спряно. Започва отново терапия с инжекции Хидроксокобаламин по 2 пъти седмично и това води до постепенно подобряване на симптомите. Този реален случай на пациент илюстрира трудностите за правилно лечение при липса на пълния набор от изследвания (метилмалонова киселина, хомоцистеин, пълна кръвна картина, ретикулоцити и др.) както и опасностите при измерване на серумните нива на витамин B12 в период, когато се поставят инжекции. Витамин B12 във формата Хидроксокобаламин не е токсичен и ефективното лечение не бива да се спира. Периодът между отделното поставяне на инжекциите може да бъде удължен едва след като всички симптоми са изчезнали. 

Пациент 5 

Става дума за жена на 68 години, която през последните 3 години е лекувана в друга болница заради макроцитна анемия с нисък хемоглобин (75 g / L),  а показателят от пълната кръвна картина MCV е повишен на 110 fl. Няма данни пациентката да злоупотребява с алкохол и при общия преглед не са открити някакви аномалии. Серумният витамин B12 е 301 pmol / L и не се отчита дефицит. Заради първичен хипотиреоидизъм пациентката няколко години приема Левотироксин. 

При аспирация на костен мозък е диагностицирана с миелодиспластичен синдром. На 2 пъти е получила кръвопреливане. През 2017 г. започва да изпитва засилващи се болки в краката и почти напълно губи усещанията си, а скоро вече не е в състояние да ходи извън дома си. Дори придвижването в домашна обстановка е изключително трудно и болезнено. Направени са нови лабораторни изследвания, които не откриват аномалии. След като е приета в отделение по неврология в друга болница е установено, че има тежка полиневропатия. След извършено магнитно-резонансно изображение на гръбначния мозък става ясно, че пациентката има подостра комбинирана дегенерация на мозъка, а магнитния резонанс показва лезии в бялото вещество (миелина). Отново е направено изследване на витамин B12 и отново резултатите са в референтните стойности, както и на други витамини от група Б. Не са открити признаци или лабораторни отклонения, които да съответстват на заболяване на съединителната тъкан или други причини за полиневропатия. Направените изследвания на цереброспиналната течност също не показват аномалии.

Въпреки че серумните нива на витамин B12 не показват дефицит, лекарите решават да започнат терапия с Хидроксокобаламин. 2 дни по-късно са готови резултатите от допълнителните изследвания. Метилмалоновата киселина е необичайно много завишена до 37 000 nmol / L, хомоцистеинът също е много повишен (165 μmol / L). Тези резултати показват, че въпреки нормалните серумни нива на витамин B12 пациентката страда от много тежък метаболитен дефицит. Направени са други изследвания, които доказват антитела срещу интринзик фактор и париеталните клетки на стомаха. Поради несигурност относно поставянето на точна диагноза, пациентката е пренасочена за допълнителни изследвания 2 месеца по-късно. Направени са многократни изследвания на костния мозък, които не потвърждават поставената преди диагноза миелобластичен синдром. Оказва се, че пациентката е имала пернициозна анемия и метаболитен дефицит на витамин B12. Около 6 месеца след започване на лечението с високи дози Хидроксокобаламин, жената все още има значителни неврологични увреждания, загуба на усещания в краката, невъзможност за ходене самостоятелно, но анемията е преодоляна. Това е един класически пример как изследването единствено на серумния витамин B12 може да доведе до поставяне на грешни диагнози заради намеса на анализа от автоантитела към интринзик фактор. 

Пациент 6

Касае се за жена на 62 години, която е била със затлъстяване и индекс на телесна маса 36,6 kg / m2.  За да успее да отслабне, пациентката се е подложила на бариатрична хирургия преди 8 месеца и в резултат на това е отслабнала с 40 кг. По време на рутинен профилактичен преглед пациентката се оплаква от силна умора и затруднения в концентрацията при изпълняването на по-сложни задачи. Тя редовно приема предписаните от лекаря си мултивитамини. Преди бариатричната операция за отстраняване на част от стомаха с цел отслабване пациентката няма дефицит на витамин B12 (303 pmol / L), фолатите са 15.4 nmol / L, а витамин D е 59 nmol / L. След това е направено ново изследване, което показва серумен витамин B12 249 pmol / L, а метилмалоновата киселина е увеличена до 1380 nmol / L. Въпреки че ако се погледне само серумния витамин B12 заради повишената метилмалонова киселина е предписано лечение с инжекции Хидроксокобаламин 2 пъти седмично по 1000 µg. Симптомите на 62-годишната пациентка се подобряват в рамките на 6-8 седмици. Този случай показва, че дори серумното ниво на витамин B12 да е в референтните граници, това не означава, че човек няма метаболитен дефицит и е редно да бъдат извършени още изследвания. 

Не бива да забравяме и за историята на Джесика Регнард, чиято емоционална публикация в социалните мрежи получи широк отзвук от хора от цял свят. 

В тази публикация са описани реални случаи на пациенти, които имат възможен дефицит на витамин B12, който се подозира от ниски серумни нива на витамина или повишени биомаркери като метилмалонова киселина и / или хомоцистеин. На някои от пациентите е започнало пробно лечение с инжекции с витамин B12 и проследяване дали ще има подобряване на симптомите. Не всички пациенти с метаболитен дефицит обаче са лесни за разпознаване и поставяне на правилната диагноза.

Неврологични увреждания заради дефицит на витамин B12Най-често разпространените неврологични симптоми при дефицит на витамин B12 са:

Тъй като дефицитът на витамин B12 може да повлияе на хормони и невротрансмитери, симптомите са различни:

Когато става дума за увреждане на съзряването на кръвните клетки в костния мозък най-често засегнати са еритроцитите и симптомите са като на анемия - силна умора, задух, бледа кожа. Освен това могат да бъдат засегнати левкоцитите, които изпълняват различни роли за имунната защита на организма от бактерии, гъбички, вируси и злокачествени клетки. Липсата на витамин B12 може да увреди и тромбоцитите, които отговарят за съсирването на кръвта при разкъсване на кожата и вътрешни тъкани. Когато едновременно е намален броя на трите вида кръвни клетки (еритроцити, левкоцити и тромбоцити) състоянието е известно като панцитопения и протича с различна тежест. 

Тъй като тялото се нуждае от всички тези кръвни клетки, панцитопенията може да предизвика леки симптоми или да е животозастрашаваща и да се нуждае от лечение в интензивно отделение. 

Някои от симптомите на по-сериозна панцитопения са:

  • недостиг на въздух (заради намален брой червени кръвни клетки)
  • бледа кожа и пожълтяване на очите  (заради намален брой червени кръвни клетки)
  • силна умора дори при лека физическа активност (заради намален брой червени кръвни клетки)
  • треска заради бактериални и вирусни инфекции (заради намален брой на бели кръвни клетки - част от имунната система)
  • сини и лилави петна подкожно (заради намален брой тромбоцити)
  • кървене от носа и венците  (заради намален брой тромбоцити)
  • ускорен сърдечен пулс

Симптоми на пацитопения, при които трябва да потърсите спешна медицинска помощ:

  • силен задух
  • припадъци
  • обилно кървене
  • температура над 38.3˚C
  • объркване
  • загуба на съзнание

Когато става дума за тийнейджъри с дефицит на витамин B12, клиничните симптоми могат да се отдадат на преходната възраст и дисбаланса на хормоните. Както видяхме от липсата на този витамин няма защитени възрастови групи. По същата причина жените над 50 години могат да се причисляват, че са в “критическа възраст”, наскоро родилите майки, че страдат от следродилна депресия заради бушуващите хормони. При раждане жената губи много кръв и има опасност от анемия, а кърмещата майка има увеличени потребности от витамин B12. Обикновено бременните жени се проследяват за наличие на често срещаната желязодефицитна анемия. Не бива да забравяме обаче, че повечето от животинските храни, богати на желязо, са богати и на витамин B12. Ако настъпи малабсорбция заради проблеми в стомашно-чревния тракт първо се развива желязодефицитната анемия, защото в черния дроб играе ролята на склад за B12. Освен това много от хората не развиват анемия, а имат неврологични увреждания или промени в психиката. Витамин B12 е полезен за всички жени, които планират бременност за профилактика на спина бифида и други дефекти на невралната тръба заедно с фолиевата киселина. 

Още след раждането си някои новородени бебета имат проблеми с умственото и физическото развитие заради мутации на гена на транспортния протеин Транскобаламин 2. Симптомите на дефицит са общи, могат да бъдат сбъркани лесно и това да доведе до неправилно лечение. 

изследвания за витамин B12Хората в напреднала възраст често имат проблеми със стомашно-чревния тракт и затова при тях дефицитът заради намалена абсорбция е по-често срещан. Трудностите в концентрацията, съмнения за Алцхаймер и деменция - всичко това може да се дължи на липса на този водоразтворим витамин. 

Отделни мутации на гените на MTHFR могат да доведат до повишаване на хомоцистеина и трудно усвояване на фолиева киселина и / или витамин B12. 

Един от основните проблеми е, че до ден днешен няма точно установени референтни стойности на серумен витамин B12. Освен това съществува “сива зона”, в която е нужно да бъдат направени още изследвания на метаболити като хомоцистеин и метилмалонова киселина, за да бъде потвърден / отхвърлен дефицит. 

Наличието на някакво автоимунно заболяване (на щитовидната жлеза, диабет тип I и др.) увеличава риска от развитие на автоимунен атрофичен гастрит, при който се разрушават париеталните клетки в стомаха. Те са важни за отделянето на силно киселинни стомашни сокове, както и на интринзик фактор, който е един от транспортните протеини на витамин B12. 

Референтните стойности на серумен витамин B12 би следвало да са различни за отделните раси и етноси, защото те имат различни възможности за абсорбция на витамина. 

Метилмалоновата киселина и хомоцистеина са свързани с витамин B12, но повишаването им може да се дължи и на други фактори. 

Холотранскобаламин (holoTC или actiB12) е сравнително ново изследване, което дава информация за активно използвания витамин B12 от организма, докато в серумното ниво се отчита активния и неактивния. Въпреки това само по себе си изследването на holoTC отново не дава на 100% информация заради различните референтни стойности и пр. 

Много от мултивитамините съдържат витамин B12 в синтетичната форма Цианокобаламин, която е устойчива и не реагира толкова лесно с другите съставки. От друга страна, за да се превърне в биоактивните форми Метилкобаламин или Аденозилкобаламин тази синтетична форма трябва да премине през няколко метаболитни стъпки. Друг недостатък е, че натоварва организма с токсични цианидни групи. В България се продават инжекции само с Цианокобаламин. Инжекции с Хидроксокобаламин могат да се закупят от чужбина. 

Витамин B12 - ХидроксокобаламинКапките за нос с Хидроксокобаламин се вливат директно в кръвообращението и заобикалят несъвършенствата на храносмилателната система. Клинично проучване от 2019 г.  доказа, че те повишават значително серумните нива на витамин B12 в кръвта и могат да се считат за аналог на инжекционната форма. 

Когато приемате витамин B12 и си направите изследване на серумните нива те могат да са над горната референтна граница, но това в никакъв случай не означава да спрете лечението, защото има опасност клиничните симптоми да се завърнат и да се задълбочат. Що се отнася до неврологичните симптоми, всяко спиране на терапия може да доведе до необратими увреждания. 

Витамин B12 не може да причини тежки странични ефекти и няма опасност от предозиране дори да приемете хиляди или милиони пъти над препоръчителната дневна доза от 2,4 микрограма за възрастен (както и деца над 14 г.). Ако има странични реакции, те по-скоро са свързани с разтворителите или със синтетичната форма Цианокобаламин, която е източник на токсични цианидни групи. Витамин B12 във формата Хидроксокобаламин се използва в спешната медицинска помощ за спасяване на човешки животи при отравяне с цианид в дози от 5 грама. Ако се налага се вливат още 5 грама, което превишава препоръчителната дневна доза милиони пъти. В тези случаи кобалтовия атом на витамина се свързва избирателно с цианида, образува се Цианокобаламин, който по напълно безопасен път напуска организма чрез урината. Хидроксокобаламин като противоотрова се използва и за детокс на микотоксини, свободни радикали и различни газове. 

Лечението с витамин B12 продължава месеци и дори години. Ако неврологичните симптоми са отдавна и не е поставена правилната диагноза навреме има опасност човек да не се възстанови напълно. 

От друга страна, ако малабсорбцията е причинена от бактериална инфекция с Helicobacter pylori, свръхрастеж на бактерии в тънките черва, прием на отделни лекарства има шанс след отстраняване на първопричината за дефицит пациентът да не се нуждае от дългосрочна терапия. В случаите, когато дефицитът е причинен от автоимунно увреждане на париеталните клетки в стомаха, генетични мутации, хирургична операция на стомаха или червата приемът на витамин B12 чрез инжекции или капки за нос може да продължи цял живот.

Назалната форма с Метилкобаламин не се нуждае от метаболитни реакции за абсорбцията и се усвоява в рамките на 60 минути. 1 капка съдържа 2500 микрограма, а дозата указана на опаковката се отнася за поставянето във всяка ноздра по 1 капка. Може да се използва от деца, бременни жени, кърмещи майки, хора с проблеми в стомашно-чревния тракт, вегани, вегетарианци и всички, които искат да подобрят хематологичните си показатели. 

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА ДОЗА

2 пъти седмично по една капка във всяка ноздра. В случай на голям дефицит на B12, започнете с дневен прием по една капка във всяка ноздра през първите две седмици. След това продължете с препоръчаната доза. Смръкнете силно.

Една опаковка е достатъчна за минимум 10 седмичен курс на третиране. След отваряне на шишенцето, използвайте в рамките на 6 месеца.

СЪСТАВ

  • Хидроксoкобаламин или Метилкобаламин
  • 2500 mcg B12 на капка
  • 250000 mcg B12 общо в опаковка/бутилка
  • 50 дози от по 5000 mcg в опаковка/бутилка
  • 5 ml в опаковка/бутилка

Вижте още 10 въпроса за витамин B12 и техните отговори