Copyright © 2020. All Rights Reserved

Проследяване и лечение на предоперативна анемия

4 октомври 2019
Проследяване и лечение на предоперативна анемия

В България почти ежедневно сме свидетели на проблема с липсата на кръв за пострадали при катастрофи и различни инциденти. Преливането на кръв и кръвни продукти се налага и след извършване на хирургична операция, при която има голяма кръвозагуба. Може ли да се избегне преливането на кръв, което е свързано с различни рискове и опасности? 

В блога на aloha.bg публикувахме информация за различните видове анемии:

  • желязодефицитна
  • злокачествена (пернициозна)
  • мегалобластна
  • апластична
  • хемолитична
  • сърповидно-клетъчна
  • таласемия
  • наследствена сфероцитоза
  • наследствена елиптоцитоза
  • дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа
  • пируват киназен дефицит
  • анемия на Фалкони
  • миелодиспластичен синдром

Кръвотеченията са спешни състояния, защото могат да доведат до тежки увреждания на вътрешни органи, както и до фатален край. Това зависи от количеството загубена кръв:

при 10-15% кръвозагуба при здравите хора не се отчитат съществени хемодинамични промени

при 20% кръвозагуба започват първите клинични признаци на хеморагичен шок

  • кожата е потна и студена
  • кожата и лигавиците на вътрешната част на клепачите са бледи
  • спадане на кръвното налягане и тахикардия - 100-120 удара в минута
  • намалява диурезата
  • силно чувство за жажда
  • силен страх и безпокойство

при 30-40% хеморагичен шок

при 50% кръвозагуба в рамките на 3 часа - тежки последствия за организма и летален изход, ако не бъдат приложени животоспасяващи мерки.

Тежестта на кръвотечението се определя от:

  • обем и скорост на кръвозагубата
  • локализация на кръвоизлива
  • общо състояние на организма

Анемия е термин, който описва намален брой червени кръвни клетки, като това често се изразява със стойностите на хемоглобина. Анемията може да е в резултат на външно или вътрешно кървене, унищожаване на еритроцитите, образуване на недостатъчен брой еритроцити от костния мозък, малабсорбция на хранителни вещества и пр. Анемията сама по себе си не води до задължително кръвопреливане, но тежък кръвоизлив може да доведе до хеморагичен шок, при който тъканите страдат от липса на кислород. Възстановяването на масата еритроцити е само една част от лечението и следва да бъде използвано в комбинация с други методи за лечение. 

Обикновено симптомите на анемия се развиват в рамките на години и не са смъртоносни. Не така стои въпроса с хората, на които предстои хирургична операция. При тях дори значително по-малка кръвозагуба по време на операция или постоперативен период може да нанесе значителни щети. 

Благодарение на откриването на ABO- антигените и определянето на кръвните групи А, В и 0 е възможно кръвопреливането на алогенни кръвни продукти, а по-късно е открита и четвъртата кръвна група. През 1912 г. са въведени термините универсален донор и универсален реципиент. През 1930-40 г. е разработена системата, свързана с Резус фактора и са разработени съответните тестове за съвместимост. През 1971 г. е въведено тестване за антиген на хепатит B с цел намаляване на пренасянето на инфекцията. 

Първото кръвопреливане на човек е извършено през 1795 г., а за лечение конкретно на кръвоизлив е в Лондон през 1818 г. Първият кръвен център е изграден в Ленинград през 1932 г., а в САЩ през 1937 г. - в Чикаго. 

Първоначално кръвопреливането се е извършвало с прясна пълноценна кръв, но след Втората световна война започва преливане на различни компоненти от кръвта като еритроцитна маса, прясна замразена плазма, фактори на кръвосъсирване, тромбоцитни концентрати и пр. 

След кръвопреливането може да възникнат различни усложнения. Нехемолитичната фебрилна трансфузионна реакция не е животозастрашаващо усложнение. Характеризира се с треска със или без треперене. Повечето от страничните реакции са предизвикани от имунната система, която реагира на левкоцитите от новопрелятата кръв. Понякога обработката на плазмата може да предизвика активиране на отделни компоненти, а страничните ефекти варират от лек обрив, до бързоразвиващ се кардиопулмонарен колапс и смърт. Едни от най-честите потенциално фатални усложнения от кръвопреливането са резултат на човешка грешка и несъвместимост на кръвната група. Симптомите са гадене, повръщане, болка, обрив, хипотония, замъглено съзнание, хемолитична анемия, бъбречно увреждане, жълтеница и др. Понякога реакциите се проявяват по-късно - около 3 - 10 дни след кръвопреливането и са непредотвратими, тъй като кръвта е серологично съвместима по време на кръвопреливането, но после започват реакции на антителата срещу антигени в еритроцитите. 

Освен реакции за несъвместимост към резус фактора и кръвната група, понякога усложненията от кръвопреливането включват инфекция, увреждане на кръвоносни съдове и въздушна емболия. 

Публикацията от 2013 г. Oxford Academic / Preoperative anaemia дава информация за предоперативната анемия. Всички пациенти, на които предстои планирана хирургична операция следва да се изследват щателно от 4 до 8 седмици преди това за наличие на анемия. Според Световната Здравна Организация (СЗО), анемията се характеризира с концентрации на хемоглобин под 13 g / dl при мъжете и под 12 g / dl при жените. 

Разпространението на предоперативната анемия варира в зависимост от изследваната група и определенията за анемия, защото според Националния институт по рака, анемията се определя с още по-ниски концентрации на хемоглобин, а именно под 12 g / dl за мъжете и под 11 g / dl за жените. Ето защо разпространението на анемия варира от 5% при възрастните жени с фрактура на тазобедрената става до 75% при пациенти с рак на дебелото черво в краен стадий. Когато е определена според класификацията на СЗО, предоперативната анемия засяга около 54% от пациентите преди извършване на хирургична операция на сърцето. Различни клинични данни показват, че анемията е по-разпространена при пациенти с хронични и съпътстващи заболявания, които се налага да бъдат подложени на големи и тежки хирургични операции. 

Предоперативната анемия е свързана с неблагоприятни резултати за здравето и живота на оперираните пациенти. Това се отнася не само за пациентите над 65 годишна възраст, но и за всички възрастови групи. Предоперативната анемия увеличава продължителността на престоя в болница и времето, необходимо за възстановяването на организма, понижава качеството на живот. С цел спасяване на живота и по-бързо възстановяване често се прибягва до кръвопреливане, което пък е свързано с различни странични реакции. Някои от пациентите отказват трансфузия поради религиозни причини. 
Първата стъпка е да се оцени реакцията на костния мозък към анемия чрез измерване на броя на ретикулоцитите. В кръвта циркулират около 25 милиарда еритроцити с живот средно 120 дни. Съответно всяка минута, всеки ден в кръвообращението навлизат нови еритроцити, а други биват унищожени в далака. Промените в състоянието на общия брой от милиарди еритроцити се забелязват по-трудно, защото някои от произведените преди 2-3 месеца за здрави. Ретикулоцитите са незрели еритроцити и дават по-ясна индикация за състоянието на костния мозък в рамките на броени дни. Нисък брой ретикулоцити показва неадекватна реакция при производството на различните видове кръвни клетки.

С помощта на показателя среден корпускуларен обем (MCV) от Пълната Кръвна Картина (ПКК) анемията може да бъде класифицирана като микроцитна, нормоцитна или макроцитна. 

Най-честата причина за микроцитна анемия с MCV под 80 fL е липсата на желязо поради намален прием на храни или малабсорбцията на желязото в храносмилателния тракт. Тази диагноза може да се потвърди от ниски нива на феритин и желязосвързващ капацитет (ЖСК). Понякога микроцитната анемия се дължи на β-таласемия, натравяне с олово и недостиг на витамин B6. 

Нормоцитната анемия с MCV 80-96 fL може да се дължи на заболяване на бъбреците или черния дроб или хронично заболяване (характеризира се с високо ниво на феритин и маркери за възпаление), диморфна анемия с комбиниран дефицит на желязо и витамин B12 или фолиева киселина), лек дефицит на желязо и витамин B12, остра загуба на кръв и миелодисплазия. 
Анемията на хроничното заболяване попада до голяма степен в категорията на нормоцитна анемия, но може да бъде и микроцитна. Други причини за нормоцитна анемия включват апластична и сърповидно-клетъчна анемия, хемолиза, бременност, дефицит на рибофлавин и пиридоксин.
Макроцитната анемия с MCV нд 96 fL обикновено се разделя на мегалобластна или не-мегалобластна в зависимост дали уголемени еритроцити (мегалобласти) присъстват или не в периферната кръв. 

Мегалобластната анемия може да е причинена от липса на фолиева киселина (витамин B9), и / или дефицит на витамин B12, както и от някои антиконвулсивни медикаменти и цитостатични лекарства.

Не-мегалобластната макроцитна анемия може да е свързана със злоупотреба с алкохол, заболявания на черния дроб като цироза или нарушена функция на щитовидната жлеза. 

Прекалено висок брой ретикулоцити показва регенеративна анемия, която се наблюдава при загуба на кръв, когато няма дефицит на желязо или при хемолитична анемия. Предоперативната анемия често възниква поради комбинация от различни причини и понякога се налага консултация с хематолог. 

Транфузията на алогенни червени кръвни клетки е бързо решение за коригиране на анемията, но е свързано с повишен риск от сериозни странични ефекти и дори смърт. Ето защо целта е предоперативната анемия да бъде открита колкото се може по-рано, да се разберат причините за възникването ѝ и съответно да се предприемат нужните мерки за нормализиране на състоянието. Освен че ще бъдат намалени усложненията след операцията и ще бъде съкратен болничния престой, това няма да създаде проблеми при намиране на кръвни продукти с подходяща кръвна група, търсене на кръводарители по спешност и пр. 
В публикацията от 2017 г. на Oxford Academic / Patient blood management and perioperative anaemia се разглеждат мерките за управление на кръвта на пациентите с цел избягване на кръвопреливания, които могат да се избегнат. Това включва ранно откриване и лечение на предоперативната анемия, минимизиране на кръвозагубата по време на операция и максимален опит да се избегне анемията след извършената операция. 

Анемията може да бъде пряко свързана с патологията, която изисква оперативна намеса като стомашно-чревна загуба на кръв, патология на матката, колоректален рак; или косвено свързани вторични или хронични заболявания, хранителни дефицити, хемоглобинопатия или бъбречно увреждане. 

Дефицитът на желязо може да се дължа на изчерпване на общите запаси от желязо или хронична загуба на кръв. Освен това метаболизмът на желязото зависи и от някои болестни заболявания, включително възпалителни процеси и злокачествени заболявания. Хемоглобинът, който е пряко свързан с желязото, е основния преносител на кислород в организма, а при анемия доставянето на кислород до тъканите е значително намалено. В подобни случаи се включват различни компенсаторни механизми за поддържане на доставката на кислород към тъканите като увеличаване на сърдечния дебит и повишено извличане на кислород от тъканите. 

Приемането на желязосъдържащи препарати през устата е евтино лечение при желязодефицитна анемия. В блога на aloha.bg уточнихме, че дори и безсимптомен гастрит може да доведе както до малабсорбция на желязо, така и на витамин B12. С цел запълване на запасите от желязо в тялото и намаляване на нуждите от кръвопреливане може да се наложи прием на перорални добавки с желязо в продължение на 3 месеца преди планираната операция. Дългият прием на желязо може да доведе до различни стомашно-чревни странични ефекти като запек, диария, черни изпражнения и

Интравенозният прием на желязосъдържащи препарати е много по-ефективен за лечението на анемия с дефицит на желязо и има много по-малко странични ефекти от приема на желязо през устата. Недостатъците на тези вливания са, че трябва да се извършат в болнична обстановка, където пациентите са под наблюдение. 

Начинът на извършване на хирургичната операция също е ключов фактор за количеството загубена кръв. Използването на минимално инвазивни съвременни техники като лапароскопска хирургия или асистирана от роботи намалява значително загубата на кръв. 

Използването на местна упойка също може да намали загубата на кръв. Освен това е важно поддържането на оптимално физическо състояние с цел подпомагане на кръвосъсирването с телесна температура над  35 ° C, pH над 7,2 и йонизиран калций над 1 mmol / l. 

Усилията за намаляване на кървенето и минимизиране на загубата на кръв трябва да продължат и по време на възстановяването след операцията. Тялото се опитва да компенсира загубата на кръв и да подобри доставката на кислород до тъканите. Това може да бъде подобрено чрез допълнително доставяне на кислород. Освен това трябва да се правят опити за намаляването на относителното потребление на кислород чрез осигуряване на адекватни обезболяващи и намаляване на риска от инфекция. 

Желязодефицитната анемия е често срещана и затова е по-лесна за откриване дори и с обикновено изследване на Пълна Кръвна Картина (ПКК).

Симптомите на желязодефицитна анемия са според публикацията на Health Line / 10 Signs and Symptoms of Iron Deficiency са :

  • Необичайна умора. Това се дължи на ниските нива хемоглобин и съответно невъзможността на еритроцитите да пренасят кислород до всяка клетка в тялото. 
  • Блед цвят на кожата и бледо оцветяване на вътрешната част на долните клепачи на очите. Липсва присъщия розов цвят, кожата е пожълтяла и “обезкръвена”. Именно хемоглобинът е този, който придава на кръвта характерния червен цвят. По-малко желязо води до по-малко хемоглобин и съответно по-бледа кръв. Може да се отчетат промени и във венците, в устната кухина и дори в цвета на ноктите. 
  • Задух при дишане. Когато имате ниски нива на хемоглобин поради липса на желязо, нивата на кислород също ще са ниски. При ходене мускулите няма да имат достатъчно кислород, а ако се пробвате да тичате ще спрете задъхани едва след няколко крачки. Не можете да изкачите няколко стъпала, без да се задъхате? Време е за изследване на кръвта. А причина за анемията може да е безсимптомен гастрит. 
  • Главоболие и замайване. Това са по-рядко срещани симптоми, често съчетани със световъртеж или виене на свят. Дължат се на недостатъчно кислород в мозъка. 
  • Сърцебиенето, при което усещате биенето на сърцето също може да е заради липса на желязо. На сърцето се пада честта да ускори работата си, за да придвижи по-бързо кръвта до клетките за пренос на кислород. Нелекуваната дълго време анемия може да увеличи размера на сърцето, да предизвика шум и дори сърдечна недостатъчност. 
  • Суха увредена коса и кожа поради липса на кислород. В по-тежките случаи желязодефицитната анемия може да доведе до обилен косопад. 
  • Подуване и болезненост на езика и устата.
  • Синдром на неспокойните крака е силен порив да движите краката си, когато сте в покой. Можете да чувствате неприятни, странни усещания за пълзене в стъпалата и в краката като цяло, както и силен сърбеж. Обикновено това се усеща най-вече нощем по време на покой.
  • Чупливи нокти, които лесно се напукват. В по-късните етапи на липса на желязо формата на ноктите се променя и в средата са вдлъбнати, а краищата се повдигат.

Анемията, която се дължи на дефицит на витамин B12 изисква по-специфични изследвания: 

  • ПКК 
  • ретикулоцити 
  • серумно желязо 
  • ЖСК 
  • фолиева киселина 
  • серумен Б12 
  • хомоцистеин

Стойностите RDW и MCV в ПКК могат да покажат дали са настъпили изменения в еритроцитите, които се дължат на липса на витамин B12, но хематологичните отклонения в отделни случаи се появяват след неврологичните увреждания.

А ето и някои от възможните комбинации на RDW и MCV:

  • Нормален RDW и нисък MCV. Анемията е причинена от хронично заболяване или наследствена таласемия в кръвосъсирването.
  • Нормален RDW и висок MCV. Ще ви бъдат назначени допълнителни изследвания за чернодробно заболяване. Възможно е кръвта ви да е засегната от алкохол, антивирусни препарати или химиотерапия. Ако имате нисък брой лимфоцити (вид бели кръвни клетки), може да страдате от апластична  анемия.
  • Повишен RDW и нормален MCV. Възможно е нивата на желязо, витамин B12 или фолиева киселина да са прекалено ниски. Другата вероятност е да страдате от хронично чернодробно заболяване.
  • Повишен RDW и нисък MCV. Отново съмнение за анемия.
  • Повишен RDW и повишен MCV. Възможен дефицит на витамин B12, фолиева киселина, анемия или хронично чернодробно заболяване.

Броят на ретикулоцитите показва способността на костния мозък да произвежда необходимите количества незрели еритроцити и е много важен за проследяване ефективността на лечението. Водноразтворимите витамин B12 и витамин B9 (фолиева киселина) имат изключително важна роля за превръщането на ретикулоцитите в еритроцити. Липсата на който и да е от двата витамина води до дефекти на съзряването на червените кръвни клетки и се проявява клинично като ретикулоцитопения, ненормално ниско количество ретикулоцити. 

И при абсорбцията на витамин B12, и при абсорбцията на желязото е важно състоянието на стомаха, така че заболявания като гастрит могат да доведат до дефицит и тези две важни хранителни вещества. Обикновено желязодефицитната анемия се появява първа и е по-лесна за диагностика. 

Желязосвързващият капацитет (ЖСК) също ще потвърди дали не се касае за желязодефицитна анемия.

Фолиевата киселина или витамин B9 участва в различни процеси, свързани с витамин B12. Приемът на добавки с фолиева киселина може отчасти да замаскира симптомите на дефицит на витамин B12, а междувременно неврологичните увреждания прогресират.

Серумните нива на витамин B12 не са единственото изследване, което може категорично да докаже дали имате дефицит, защото отчитат стойностите в серума, но не и активният витамин B12 в свързаната форма - holoTC. В блога на aloha.bg стана дума, че витамин B12, който циркулира в общото кръвообращение не винаги може да премине през кръвно - мозъчната бариера. Така дори при нормални серумни нива на витамин B12 в тялото, в мозъка на пациенти с аутизъм, разстройства от аутистичния спектър и шизофрения  са 3 пъти по-ниски в сравнение със здрави контроли на същата възраст. 

Повишеният хомоцистеин е свързан с риска от разкъсване на кръвоносните съдове, инфаркт и инсулт. Редица изследвания доказват, че витамин B12 може да понижи серумните нива на хомоцистеин и съответно е много по-ефективен от профилактиката с ацетизалова киселина (Аспирин).

Изследването на метилмалонова киселина в кръвта или урината също може да даде информация за усвояването на витамин B12 в организма. 

Какво би се случило, ако при операция се загуби много кръв и се развие анемия с дефицит на витамин B12? 

Освен типичните признаци на анемия като бледност на кожата и лигавиците, усещане за задух и силно чувство на умора, учестено дишане и пр. вероятно ще настъпят различни неврологични увреждания. 

Витамин B12 участва в изграждането на миелиновата обвивка на нервите. 

Последиците от дефицит на витамин B12 са:

  • нарушаване на усещането за проприоцепция, демонстрирано от загуба на равновесие при затваряне на очите. Това може да се провери за 30 секунди вкъщи без изисквания за медицинска апаратура с теста на Ромберг
  • нестабилна походка с разкрачени крака, при която пациентът се чувства сякаш няма опора
  • увреждане на нервите на краката и пълна инвалидизация 
  • световъртеж, замайване, лоша координация на фината моторика и други форми на атаксия
  • говорни нарушения
  • увреждане на зрението поради засягане на оптичния нерв
  • депресивни състояния, есенна депресия, параноя, паник атаки, налудничаво поведение, разстройства от аутистичния спектър
  • неконтролирано изпускане на урина / изпражнения 
  • усещане за изтръпване на краката и / или ръцете, иглички по кожата, необясними пробождащи болки и други форми на парестезия 
  • проблеми с качеството на съня и заспиването
  • болки в гърба

През септември 2019 г. в авторитетното издание Frontiers in Pharmacology беше публикувано изследването Open Trial of Vitamin B12 Nasal Drops in Adults With Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Comparison of Responders and Non-Responders според което капките за нос с витамин B12 - Хидроксокобаламин повишават значително серумните нива на витамина в кръвта. Освен това те подпомагат за справянето с нелечимия засега миалгичен енцефалит, познат и като Синдром на хроничната умора. Проблемът е, че въпреки голямата доза от 5000 микрограма (при препоръчителна дневна доза от 2,4 микрограма) при някои от пациентите серумните нива се повишават, но не толкова много както при останалите. Вероятно това се дължи на липса на свързващи протеини в кръвообращението, а излишните количества от водоразтворимия витамин се изхвърлят през бъбреците и съответно урината. Ето защо, ако планирате операция освен нивата на хемоглобин и желязо, трябва да се направят изследвания и за дефицит на витамин B12. А ето преводът на пълния текст на изследването на български език.

Пълната упойка с райски газ води до окисление на кобалтовия йон във витамин B12 и съответно разрушаване му. Това е описано и в листовката със странични ефекти на Изпълнителна агенция по лекарствата. Листовка:  информация за потребителя. Диазотен оксид Messer 100% v/v втечнен медицински газ. Следователно освен от кръвозагуба, в рамките на дни и седмици след операцията можете да получите различни неврологични увреждания, които започват постепенно, а ако не се лекуват своевременно последиците може да са необратими. 

Има различни причини за дефицит на витамин B12 и повечето от тях са свързани с малабсорбция поради различни увреждания на храносмилателната система. Ето защо обикновено се предписват инжекции с витамина, но в България е налична само формата Цианокобаламин, при която има опасност от ниска бионаличност и натоварване на организма с токсични цианидни групи. 

Изследването, публикувано във Frontiers in Pharmacology доказа, че назалната форма на витамин B12, произведена от CureSupport повишава серумните нива и е алтернатива на инжекциите. 

Можете да закупите онлайн без изискване на рецепта Метилкобаламин или Хидроксокобаламин, произведени от CureSupport и да се предпазите от развитие на анемия, свързана с дефицит на витамин B12, както и да подобрите хематологичните си показатели преди планирана операция. Капките за нос са подходящи и за бременни жени, чиито дневни нужди от витамина са увеличени, както и за майките, които се възстановяват от раждане и /или кърмят.

Сублингвални пептиди Linguals (лингвални пептиди)

Сублингвалното приложение на лекарства е модерна тенденция в медицината. Този метод за въвеждане на пептидни вещества в организма избягва отрицателното въздействие на продуктите върху стомашната лигавица, ускорява абсорбцията на активните вещества в кръвния поток - директно през лигавицата на устната кухина. Нашите препарати в сублингвална форма имат свойството да се абсорбират директно през устната лигавица, което улеснява по-бързото проникване на пептиди. Това води до ускоряване на проявата на ефекта им.

прочети още
Основни видове пептиди : характеристики, цени и начин на приложение

Какви пептиди съществуват и какъв е механизмът им на действие? В интернет има много реклами и сайтове, които предлагат закупуване на различни пептидни биорегулатори. В тази статия бихме искали да охарактеризираме накратко всеки вид, така че потенциалният купувач да знае характеристиките на всяка категория и да може да избере правилния пептиден биорегулатор.

прочети още
Правилният избор на пептиди : сравнение, съвети на експертите, инструкции и схеми за приемане

На пазара има много видове натурални и синтезирани пептиди. По какво се различават и какви са преимуществата им, как да изберем пептиди за здраве и красота ?

прочети още
Какво са пептиди и за пептидите на Хавинсон ?

В тази статия ще ви разкажем с прости думи какво представляват пептидите: ще разберем техния произход, ще определим какви са пептидите на Хавинсон, как те помагат и как да ги използваме. Така че пептидите не са лекарства, пептидите не са хормони, пептидите не предизвикват пристрастяване и нямат странични ефекти. 4 неща, които всеки трябва да знае за пептидите :

прочети още